由于糖尿病心肌病患者的心力衰竭以舒张性心力衰竭为主,这里重点叙述舒张性心力衰竭的治疗,而对于收缩性心力衰竭的治疗则与其他原因的相似,近年来收缩性心力衰竭的死亡率已经下降,但是舒张性心力衰竭的总体死亡率仍保持不变。舒张性心力衰竭的治疗尚缺乏充足的临床证据,对于无症状性的舒张性心力衰竭的治疗是否有益尚不明确。症状性舒张性心力衰竭的治疗也仅是建立在经验及有限的临床试验结果的基础上进行。舒张性心衰的治疗原则包括:①对症治疗:减少左心室容积及心室率,降低左心室舒张末期压力;②基础病的治疗:糖尿病的治疗。

非药物治疗

舒张功能障碍时对容量负荷比较敏感,所以要限制盐与水的摄入。通过限制摄入的液体量,可以有效降低循环容量及左心室舒张末期压力,降低肺淤血程度。适当的运动,能够增加患者的运动耐量,改善舒张功能,缓解心力衰竭症状。但在心力衰竭的急性期要卧床休息,吸氧。

药物治疗

一、利尿剂:利尿剂通过减少循环血容量及左心室舒张末期压力,使左心室压力-容量曲线下移,减轻肺静脉淤血与渗出,缓解呼吸困难症状。临床可以根据病情严重程度选择使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂。呋塞米20~40mg/d,口服;双氢克尿塞12. 5~25mg/d,口服。病情严重时可以给呋塞米10~20mg静脉注射。多数舒张性心力衰竭者的收缩功能在正常水平,患者对利尿剂的敏感性高,利尿剂的使用要从小剂量开始,逐渐增加剂量,避免过度利尿引起低血压及心衰症状加重,多数患者也不需要长期使用利尿剂治疗。常见副作用包括低钾血症、低钠血症、低镁血症、低血压等。

螺内酯类保钾利尿剂可以与呋塞米联合使用。螺内酯在收缩性心力衰竭治疗中可以明显降低死亡率及住院率,研究发现螺内酯可以减少心肌细胞外基质的过度降解,但是螺内酯对于舒张性心力衰竭的作用尚待研究。螺内酯的常用剂量为20~40mg/ d,口服,常见副作用有高钾血症、男性乳房发育等。

二、硝酸酯类:硝酸酯类药物通过扩张小动脉及小静脉,减少回心血量及后负荷,降低左心室舒张末期压力,降低心肌耗氧量。急性期可以静脉点滴硝酸甘油,稳定后改为口服长效硝酸酯类药物,是否需要长期使用,要根据对患者心衰症状的判断决定。

三、β受体阻滞剂:通过阻断心脏的β受体,减慢心室率,延长心室舒张期,降低血压,减轻心室肌肥厚。可以用于舒张性心衰的治疗,特别是伴有高血压、房颤及冠心病患者。控制基础心室率在60~70次/分。使用的剂量通常比收缩性心力衰竭要大。常用的药物包括:美托洛尔12. 5~50mg,2 次/日;比索洛尔2. 5~5mg/d;或卡维地洛12. 5~25mg,2次/日。

四、ACEI及ARB:肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)在心力衰竭时激活,可以引起钠水潴留,心室肥厚,细胞外间质纤维化,在舒张性心力衰竭中起重要作用,心肌组织中局部RAS系统也被激。RAS系统拮抗剂通过阻断循环中的RAS系统,降低血压,还对组织局部的RAS系统具有抑制作用,达到减轻左心室肥厚,改善心室舒张功能的目的。在血压降低程度相同的条件下,ACEI及ARB在减轻心室肥厚程度方面优于其他类型的抗高血压药物。常用的ACEI药物有:卡托普利、贝那普利、福辛普利及西拉普利等,根据血压水平调整所选择药物的剂量。

五、钙离子通道拮抗剂:钙离子通道拮抗剂通过减少细胞肌浆网内Ca2+浓度,改善心肌的舒张功能,减轻后负荷及心室肥厚,对舒张性心力衰竭患者有利。维拉帕米及地尔硫均可以减慢心室率,改善心肌的舒张功能,用于治疗舒张性心力衰竭患者,控制心室率过快,一般将基础心室率控制在60~70次/分。维拉帕米,40mg,3次/日;地尔硫,30mg,3~4次/日,缓释剂型的地尔硫 90mg,2次/日。

六、洋地黄类及其他正性肌力药物:舒张性心力衰竭治疗中一般不需要洋地黄类药物,除非患者有快速性心房纤颤。心房纤颤时由于心脏舒张期缩短,心室率增快等因素,患者常难以耐受,应尽快转复为窦性心律。舒张性心力衰竭患者由于其射血分数多数正常或仅轻微降低,正性肌力药物所起的作用有限,此时临床很少使用。

预防

血糖控制对于冠心病急性冠脉综合征患者可以减少心力衰竭的发生。长期口服降糖药物对于糖尿病心肌病的影响的研究较少。伴有高血压的糖尿病患者,要严格控制血压水平,研究提示,ACEI类及ARB药物治疗可以改善患者舒张功能,能否延缓糖尿病心肌病的发展,尚不清楚。

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