心脏X综合征(微血管心绞痛)

英文:cardio X syndrome
同义名:冠状动脉造影正常的心绞痛综合征、微血管心绞痛、Gkrlin综合征。

概述

心脏X综合征是指具有典型劳力型心绞痛及静态心电图或运动试验心电图阳性而冠脉造影正常、麦角新碱激发试验阴性的一组病症。以女性多见,年龄30~50多岁。可由劳累或情绪激动诱发,其特点是疼痛较为严重且持续时间长,可超过30min,这是由于收缩异常的小动脉远侧心肌组织代谢性腺苷增多之故。治疗与冠心病心绞痛相同,可用硝酸甘油、钙拮抗剂、β-受体阻滞剂、阿司匹林等。预后良好。

溯源与发展

Likoff于1967年首先报道一组劳力型心绞痛患者,其特点是静态心电图有缺血性改变,含硝酸甘油可缓解,而冠脉造影正常,引起了临床广泛重视,后被Kemp称之为冠状动脉造影正常的心绞痛综合征,1937年又命名为x综合征。之后Ckrlin详见描述,而得名Ckrlin综合征。1985年Cannon根据本综合征病理特点,认为是小动脉功能障碍所致。小动脉是冠状微循环的一部分,故又称为微血管心绞痛。X综合征是指具有典型劳力性心绞痛及静息心电图或运动试验心电图阳性而冠状动脉造影正常、麦角新碱激发试验阴性的一组病症。本综合征发病率尚无确切统计,以女性多见,年龄在30~50多岁。

发病机制

  • 冠状动脉储备能力降低:近年来的研究认为冠状动脉储备能力降低是X综合征的重要特点,它不存在大冠状动脉及大分支痉挛,主要为冠状前小动脉对代谢或神经性扩血管刺激反应不足和(或)对缩血管刺激反应敏感;而且,冠状前小动脉受累情况不均一,当受累广泛或严重时,可以出现心肌缺血的临床表现,但若受累较少或轻者,常常不表现出明显的局部“心肌缺血”。目前认为冠脉储备能力的降低主要在于前微动脉异常收缩或舒张受限。
  • 内皮损伤、内皮依赖性的舒张功能下降和收缩异常,内皮源性舒张因子(EDRF)包括前列腺素、一氧化氮等,在心肌代谢增强时对维持冠状动脉血流发挥主要作用,而致冠状动脉粥样硬化的危险因子会损害EDRF的活性,影响血管壁中神经递质的动态平衡。冠状动脉微血管内皮的损伤使EDRF的分泌减少,引起内皮依赖性的舒张反应异常。内皮素-1是一种强烈的血管收缩剂,由内皮细胞和血管平滑肌释放。近年来的研究显示内皮素-1在调节冠脉血流和心力衰竭的发生中起着非常重要的作用。认为心脏X综合征患者内皮功能障碍不仅仅是内皮依赖性血管舒张功能受损,一氧化氮的合成与释放减少。还包括内皮素-1的过度释放。内皮素-1的强烈缩血管作用不能被一氧化氮拮抗,导致患者微血管收缩、心肌供血不足,出现心绞痛症状。目前已发现X综合征患者中多种炎症介质水平升高,如C-反应蛋白、白细胞介素-1,并通过各种途径损害内皮细胞功能。
  • 雌激素:与冠心病相反,X综合征在女性为多见。也已证明雌激素可引起冠脉血管扩张,机制可能与钙通道受阻滞有关。因此,雌激素的缺乏可导致冠脉张力增加。在子宫切除和卵巢激素分泌不足的患者,心脏X综合征发病率高,提示雌激素缺乏可能是绝经期妇女伴心脏X综合征的原因。有人用雌激素替代疗法可减少绝经妇女伴心脏X综合征的胸痛。
  • 非心源性因素:已有报道,心脏X综合征中某些患者有食管功能异常,表现为在食管内注入盐酸可致疼痛再次发作(Bernstein试验),表明胸痛症状可完全是非心源性的。
  • 疼痛感知异常:近来Chauhan等也证明心脏X综合征患者存在疼痛感知异常。心脏X综合征患者胸痛与局部心肌代谢产物腺苷的堆积有关,腺苷为引起心脏疼痛的化学递质,氨茶碱抑制腺菅减轻心绞痛症状可证实。其他原因还有交感神经过度活跃、痛觉过度敏感。
  • 高血压所致的左心室肥厚、糖尿病引起的小血管病变及血液流变学的异常,也可能是部分患者冠脉储备能力降低的原因。

临床表现

10%~20%因胸痛而进行冠状动脉造影的患者,发现冠状动脉正常;其临床表现差异较大,运动或休息时均有可反复出现胸痛或胸部不适,有时伴有向肩、背及上肢放射,甚至有出大汗等症状,每次发作持续时间较长,对药物治疗效果欠佳。少数患者发作时心电图出现ST段改变。多见于女性(特别是绝经后),可伴有多个危险因素如高血压、高脂血症、糖尿病、雌激素缺乏、吸烟等。

辅助检查:静态心电图可正常,发作时ST段呈水平压低及T波改变,运动负荷试验阳性。超声心动图未见心腔扩大及室壁肥厚和运动异常:核素心肌灌注显像有心肌缺血征象。心脏X线检查各房室不大,左室造影正常,完善造影无痉挛表现。心功能检查结果大多正常。

诊断标准:有典型劳力性心绞痛;运动试验阳性(ST缺血型压低≥0.1mV);左室功能及冠状动脉造影正常;麦角新碱激发试验阴性(排除大冠状动脉痉挛)。

心脏X综合征患者心电图表现

心脏X综合征冠状动脉造影

治疗

针对心肌缺血的治疗:其目的在于减少心肌耗氧量和提高冠脉储备能力。文献报道,β-受体阻滞剂在减低心肌耗氧量,改善症状方面可能有显著效果。硝酸酯类药物对部分患者有一定的疗效。钙拮抗剂疗效不确定。有研究显示长期使用血管紧张素转换酶抑制剂(如依那普利)可降低血浆二甲基精氨酸水平,提高内皮一氧化氮生物利用度,从而改善冠状动脉微血管功能和心肌缺血。

静脉输注氨茶碱以对抗腺苷作用,对改善症状和缺血性ST-T改变有效。对于绝经后的妇女,有人认为给予雌激素替代治疗可改善内皮细胞功能,减少胸痛发作次数。对于存在内脏疼痛阈值下降或自主神经功能失调的患者,运用改善神经功能的药物可能有效。另外,对于存在糖耐量下降和胰岛素抵抗等代谢紊乱的患者,运用控制饮食、减轻体重等疗法可有助于减轻症状、改善冠状动脉血流动力学和左心室功能。冠状动脉介入治疗和搭桥手术不适用于此类患者。

预后

心脏X综合征患者一般预后良好。国外研究发现该病患者按寿命表法计算的病死率并不比性别、年龄配对的人群的保险统计资料高。国内高展等观察108例X综合征患者,平均随访4.6年,无心源性死亡。认为心脏x综合征患者远期预后良好,高血压与心脏X综合征有密切联系。

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