奎尼丁晕厥综合征诊疗参考

英文:quinidine syncope syndrome;
同义名:奎尼丁毒性作用综合征。

概述

奎尼丁为广谱抗快速心律失常药,广泛用于心房扑动或颤动复律及复律后药物维持,转复和预防室上速,治疗顽同的室性和室上性期前收缩,作用迅速,疗效显著,但安全范围小,不良反应多。奎尼丁晕厥综合征指应用常规剂量奎尼丁时出现阵发性室性快速心律失常,导致反复晕厥甚至猝死。预防奎尼丁晕厥应在使用奎尼丁前就避免或纠正有可能诱发此不良反应的因素,发生晕厥时先停用奎尼丁,应立即进行心肺复苏。

溯源与发展

奎尼丁自1918年应用于临床迄今近90余年历史,1964年由SeLzer首先提出“奎尼丁晕厥综合征”。其心脏毒性反应有两种表现,

  • 一种为剂量依赖性,剂量越大毒性越重,表现为QRS时间增宽、房室阻滞、窦性心动过缓、窦房阻滞和窦性停搏;
  • 另一种毒性反应与药物剂量及血药浓度无关,多在用药最初数天,多见于女性,出现室性心律失常,可造成晕厥或猝死。

多年来,临床应用奎尼丁积累了丰富的经验。近年来,替代奎尼丁的新药很多,其应用逐渐减少。

发病机制

引起晕厥的机制不明,可能与下列有三种原因有关:

一、直立性低血压:多发生于注射用药或服用较大剂量者,主要由于奎尼丁阻断α肾上腺素能感受器而使周围血管扩张所致;

二、阵发性室性心动过速和心室颤动:这是由于奎尼丁影响心脏冲动形成和传导的结果,奎尼丁通过抑制细胞膜的Na+通道,使Na+内流明显下降,动作电位0相上升速率及振幅降低,从而抑制心脏传导性及节律性,同时延长心室的复极时间,动作电位时程延长,有效不应期延长,从而达到抗心律失常作用。但动作电位时程延长除抗心律失常作用外还有致心律失常作用,奎尼丁晕厥发生前心电图Q-T间期延长、T波增宽常见,故可能为心室内弥漫性传导障碍引起心室复极延长及不一致,有效不应期离散性增加产生折返活动,从而发生扭转性室性心动过速、心室颤动等严萤心律失常,导致急性脑供血不足而发生晕厥,为药物引起晕厥或骤死的主要原因,一般常见于中等剂量者;

三、特异反应,是一种较少见晕厥原因,心肌对奎尼丁敏感性增高。

奎尼丁晕厥发作与服用奎尼丁的剂量、疗程和血药浓度并无明显相关,高龄、心肌缺血、心肌功能减退合并电解质紊乱(如低钾血症、低镁血症),或合并其他可引起Q-T间期延长的药物更易发生。长期应用洋地黄类药物,产生细胞内缺钾,使膜电位降低,促使传导减慢或产生后电位和奎尼丁引起心肌复极延迟与离散加重。心脏扩大和反复心衰者,常提示有严重的心肌损害、广泛的心室内传导阻碍和复极异常。也有人认为,奎尼丁在心肌内分布不均匀,产生边界电流,诱发严重的折反性心律失常的发生与持续。

临床表现

奎尼丁晕厥大多发生于奎尼丁治疗后的1-5天,多数在末次剂量后的4h内发生,往往具有一过性、反复发作及自动终止的特点。大多数发生在用药开始后2-4天,约0.5%引起猝死,奎尼丁晕厥发作与服用奎尼丁的剂量、疗程和血药浓度并无明显相关,多见于女性,奎尼丁晕厥时患者可无奎尼丁中毒或奎尼丁反应的其他表现。

辅助检查

  • 奎尼丁晕厥发生前心电图表现:Q-T间期明显延长,T波增宽、压低或倒置,U波高大;
  • 晕厥发生时心电图表现:扭转性室性心动过速,心室颤动,心室停搏等。

奎尼丁中毒致TdP

奎尼丁中毒引起短暂性全心停搏

治疗及预防

首先应正确掌握奎尼丁应用指征,预防奎尼丁晕厥应在使用奎尼丁前就避免或纠正有可能诱发此不良反应的因素,特别是心功能不全、洋地黄作用、低钾血症和心室不应期间期延长等。奎尼丁用量不宜超过1.5g/d,用较常规剂量小的奎尼丁即已转复为窦性心律者,维持量可适当减少。每服1次奎尼丁都应听诊心脏和测量血压,每日作心电图检查,每2-3天做血钾测定。有先兆症状出现或心电图示Q-Te间期延长超过原来的30%以上者,宜停药观察。

发生晕厥时先停用奎尼丁,应立即进行心肺复苏,迅速中止室性快速心律失常。从理论上说凡非Ⅰa和Ⅲ类(均使Q-Tc间期延长),而有治疗室性心律失常效果的抗心律失常药物(包括Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ和Ⅳ类)均可应用。心室率较慢或传导阻滞者,或药物治疗无效而持续发作者,可用心房或心室起搏或电复律治疗。

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