药源性Adams-Stokes综合征(药源性阿-斯综合征)

英文:drug-induced-Adams-Stokes syndrome
同义名:药源性阿-斯综合征。

概述

阿-斯综合征(Adams-Stokes综合征,ASS)是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常,致心排出量在短时间内锐减,造成暂时性脑缺血缺氧,引起短暂的神志丧失,并伴有抽搐、紫绀等症状的综合征,又称为急性心源性脑缺血综合征。阿-斯综合征的病因包括各种器质性心脏病、老年退行性病变、药物、麻醉等。凡药物直接或间接作用于心脏,引起心输出量急剧减少,导致一过性脑缺血缺氧的症候群,统称为药源性阿-斯综合征。临床表现有晕厥或抽搐,ECG示严重心动过缓,室速或室颤等,常有电解质紊乱等诱因。一旦发生应紧急抢救。

溯源与发展

该综合征于1827年由Adams首先记载,1846年Stokes又做了进一步描述,故命名。目前已发现心血管药物,抗精神病药物如氯丙嗪等,一些抗寄生虫药物如氯哇、锑剂等可引起此征。其中临床常用的心血管药物几乎都有诱发阿-斯综合征的潜在危险,特别是由抗心律失常药参予(单用或联用)导致的ASS发生率最高。近年来,临床上因各种抗心律失常药物的广泛应用,诱发严重心律失常而致阿-斯综合征的发生率有增多趋势。dASS为药源性急症,死亡率高,值得临床重视。

发病机制

由于抗心律失常药物药理作用增强、蓄积中毒,用法不当或联合用药不合理,影响心肌复极和心肌的电生理特性,导致严重心律失常或使原有的心律失常加重,产生数秒钟的心室收缩不全或循环停顿,引起心脏一过性排血量显著减少,导致阿-斯综合征。如洋地黄类、奎尼丁、胺碘酮等。阿-斯综合征发作时各种类型心律失常都有。当发生快速性心律失常如室速、室颤等时,心室舒张期缩短,心室充盈明显降低导致心排血量迅速下降,当室速心室率超过180bpm时,脑血量可降低40%-75%,而一过性室扑或室颤几乎使心室丧失排血功能。缓慢性心律失常如病窦综合征、高度以上房室传导阻滞、严重心动过缓等,致心室率缓慢或停顿,心输出量明显减低,导致血压下降,不能维持脑组织最低限度血流量引起大脑皮层功能障碍而发生晕厥。

某些药物如氨苯蝶啶等利尿剂可致严重的电解质紊乱,引起严重低钾、低钙或高钾,诱发该征。另外,心脏本身疾病,原先存在的电解质紊乱和患者的特异质是许多药物诱发ASS的基础因素。

临床表现

因一过性脑缺血或供血不足,从而出现一系列中枢神经系统症状。轻症有头晕(脑缺血2-3s)、黑矇、面色苍白(脑缺血4-5s),重则意识丧失(脑缺血5-10s)、血压下降、大小便失禁、抽搐(脑缺血大于15s以上)等,可经数秒及数分钟自行恢复,亦有继此死亡者。症状的出现和严重程度与脑缺血的程度、起病缓急等有关。症状发作时心音消失、脉搏和血压测不到。

检查、诊断

检查:心电图示窦性静止、室速、室颤或严重窦缓等。

窦性停搏心电图

诊断:有明确的用药史,特别是应用了对心脏有损害的药物;常有电解质紊乱等诱因:用药过程中出现严重的心律失常或原有的心律失常加重;发作时除有晕厥或抽搐外,心电图示严重心动过缓,室速或室颤等。

治疗及预防

严格掌握用药适应证和禁忌证,剂量应根据患者具体情况而定,合理联合用药,特别是抗心律失常药。奎尼丁和普鲁卡因酰胺这两种药物是引起ASS常见且有代表性的药物,但随着许多低毒有效药物和治疗手段问世,目前较少应用,致ASS亦明显减少。

普罗帕酮(Propafenone)引起阿-斯综合征常发生在已有房室或束支传导阻滞的患者,与其他抗心律失常药物合用更易发生。洋地黄类药物由于服用方法的改进,心电监护和用药知识的普及,发生ASS明显减少。但值得注意的是,在合用利尿剂、低钾、缺氧及心脏增大情况下,小剂量洋地黄仍可引起ASS。维拉帕米引起的ASS常发生在原有房室传导阻滞、窦房结功能不全、严重心动过缓及先后不适当应用洋地黄和普萘洛尔等药物的患者。胺碘酮(Amiodarone)目前应用广泛,适用于各种快速性心律失常。该药口服吸收迟缓,排泄慢,可致严重窦缓,窦停或窦房阻滞,房室阻滞,多形性室速,伴Q-T延长的尖端扭转性室速。其他偶尔引起ASS的抗心律失常药有利多卡因、普萘洛尔和ATP等。

对于老年患者,阵发性心律失常患者(如房性期前收缩、房速、房颤)或严重缺血性心脏病患者,应高度警惕病窦之可能,用药应十分慎重,且应从小剂量治疗起始。

纠正诱发因素。要监测用药患者的电解质变化,及时发现纠正电解质紊乱,如低钾、低钙等。纠正肝肾功能不全,心力衰竭等。

加强用药期间的心电监测。

阿-斯综合征一旦出现,停用一切可能引起ASS的药物,立即恢复循环和呼吸。

用拳叩击心前区,部分刚发生停搏的患者能使其心脏复跳。如不成功,应尽快进行胸外心脏按压。成人按压100bpm。并同时进行有效的人工呼吸,12bpm。一般心脏按压30次,口对口呼吸2次,即30:2;尽快静脉穿刺,建立静脉通道;进行心电监护或心电图检查,以明确心搏骤停的性质。

心室颤动的紧急处理:

  • 心电图确诊为心室颤动时,应立即进行体外非同步直流电除颤。双相波的建议能量为150-200J,此后再次电击采用相同的能量或增加能量。单相波除颤能量为360J。
  • 除颤不能转复或无法维持稳定灌注节律者,应用肾上腺素1:10000. 0.5-1mg推注。如有可能重复除颤。复苏过程中可重复此剂量肾上腺素,每5min一次。
  • 可用抗心律失常药物改善电除颤效果。首选胺碘酮,5mg/kg于10-15min静脉推注,15-30min后可重复一次。然后静脉滴注600 -1200mg。利多卡因和镁剂也可使用。利多卡因,1mg/kg静脉推注.3-5min后可重复此剂量。随后用利多卡因持续静脉滴注,速率1~4mg/min,根据患者年龄、身材和其他因素而定。总量不超过30mg/kg。如缓慢心律失常和心搏停止引起的心跳骤停,应继续心肺复苏,并静脉注射肾上腺素0.5-1mg和阿托品0.5-2.0mg,15min后重复。或异丙肾上腺素静脉滴注,15-20μg/min。必要时用多巴胺或多巴酚丁胺。如无效,考虑人工心脏起搏。心肺复苏过程中,可给予碳酸氢钠1ml/kg静脉注射一次,以后每10-15min重复该剂量的一半。可能时在复苏期间监测动脉血pH,Pa(O2)和Pa(CO2)。注意纠正酸中毒、电解质紊乱及加强呼吸道的管理。预防心脏骤停的再度发生及防治脑缺氧及肾功不全。

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