抗磷脂抗体和抗磷脂抗体综合征(诊疗参考)

概述

抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody,APA)是一种能够在体外引起磷脂依赖性凝血时间延长、而不是特异性地使某一已知凝血因子失活的抗体,包括狼疮型抗凝物(lupus anticoagulant,LA)和抗心磷脂抗体(anti- cardiolipin antibody,ACL)。抗磷脂抗体是引起获得性易栓症最常见的原因,常常与复发性流产等症候群相关联,也是在既往没有凝血功能异常的患者中引起APTT时间延长的常见原因。由抗磷脂抗体引起的一组相关的临床症候群称为抗磷脂抗体综合征(antiphospholipid antibody syndrome,APS)。

1952年,Conley和Hartmann首次在SLE患者中发现磷脂依赖性凝血抑制物;1972年Feinstein和Rapport对SLE患者这一抑制物的发生率进行研究并提出“狼疮型抗凝物”的概念。1980年发现一种具有狼疮型抗凝物特性的IgM单克隆抗体能够与心磷脂等阴离子磷脂作用。随后相继研究出放射免疫测定和酶联免疫测定(ELISA)方法来测定ACL,并对ACL与血栓栓塞之间的关系有了进一步认识。1990年发现ACL这一亚型的识别位点是与磷脂复合物结合的一种血浆蛋白-β2糖蛋白I(β2- GPI)。

事实上,抗磷脂抗体多数发生于非SLE患者。非SLE患者发生抗磷脂抗体可以归纳为以下几种情况:

  1. 患者有狼疮样慢性自身免疫性疾病但还不具备SLE的诊断标准;
  2. 患者属于其他慢性系统性自身免疫性疾病;
  3. 患者表现有静脉或动脉血栓发作,但无明显的潜在疾病;
  4. 接受普鲁卡因胺、吩噻嗪类(如精神病患者长期接受氯丙嗪治疗)、奎尼丁和干扰素-β等治疗的患者可能会诱发LA的发生;
  5. 近期有急性病毒感染的患者,但抗体通常为一过性;
  6. 人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的患者;
  7. 反复流产的妇女;
  8. 因患有其他疾病意外地发现抗磷脂抗体阳性。

正常人群中LA的发生率估计在1%~2%。正常未怀孕妇女中IgG和IgM型ACL阳性率分别为5%~7%和5%~9%,LA的发生率为4%。健康怀孕妇女IgG和IgM型ACL水平升高者分别为2%~3% 和4%。一般在正常人群中出现的抗磷脂抗体滴度较低,只有0. 2%属高滴度者。抗磷脂抗体的发生率与年龄之间的关系还不确定。

SLE患者的LA发生率在不同的报道中有所不同,介于29%~34%;ACL在SLE患者中的发生率稍高一些,为40%~44%。在SLE患者中,两种抗体测定同时阳性者介于35%~89%。抗磷脂抗体在其他自身免疫性疾病中的发生率,分别为干燥综合征42%、混合结缔组织病22%、类风湿关节炎11%、特发性血小板减少性紫癜(ITP)30%~40%。

在一些感染、免疫缺陷状态(如HIV感染)、淋巴增生性疾患和使用特殊药物(如酚噻嗪类)时也常常有抗磷脂抗体的产生。在HIV感染的患者中有80%出现抗磷脂抗体。但这些情况下出现的抗磷脂抗体往往并不伴有血栓形成。

也有报道在某些HLA- DR4、DR7和DRw53阳性的SLE患者中抗磷脂抗体的发生率较高,提出基因因素可能与抗磷脂抗体的发生有关。有过几例家族性抗磷脂抗体综合征的报道,患者抗磷脂抗体的遗传模式似乎为常染色体显性遗传。

发病机制

LA和ACL都属于免疫球蛋白(IgG或IgM)。在有些患者(如长期服用氯丙嗪)是IgM,有些患者是IgG,也有患者同时存在IgG和IgM。有报道IgG型抗磷脂抗体能够透过胎盘。ACL和LA是两种不同的抗体,LA直接作用在与磷脂结合的凝血酶原上的抗原决定簇,ACL则主要作用在与磷脂相结合的β2- GPI上的抗原决定簇,抗原-抗体复合物与阴离子磷脂相结合,抑制了凝血酶原和因子Ⅹ与磷脂微粒的结合,从而造成磷脂依赖性凝血试验时间的延长。总之,抗磷脂抗体是一组作用于磷脂-蛋白复合物的抗体,具体来讲它是直接作用在与磷脂结合的凝血酶原或β2- GPI的抗体,因此似乎称之为抗磷脂-蛋白抗体(antiphospholipid- protein antibody)更合适。

LA阳性的患者常常同时有ACL的升高。在50%~75%的抗磷脂抗体综合征患者血浆中能同时检测到LA和ACL。LA的测定是采用磷脂依赖性凝血试验;ACL的测定通常是用包被有心磷脂的微型测定板以ELISA方法测定。ACL又可进一步区分为有抗凝活性和没有抗凝活性两类。因此,患者具有明显升高的ACL滴度不代表一定有抗凝活性,而低滴度ACL也不表示没有抗凝活性。所以,在诊断抗磷脂抗体存在和抗磷脂抗体综合征时,必须同时用凝血方法测定LA和用ELISA方法测定ACL。

不同的抗磷脂抗体在体外干扰凝血的机制还不清楚。但是已知磷脂在以下几方面参与凝血过程:作为凝血酶原活酶复合物的一个组成部分,作为因子Ⅷa和因子Ⅸa在促凝血酶原活酶(tenase)复合物中的辅因子,以及作为因子Ⅹ被因子Ⅶa活化的辅因子。LA可能抑制其中任一凝血反应过程,并且能够抑制Ⅹ因子和凝血酶原与阴离子表面的结合;由于β2- GPI与磷脂牢固结合,针对β2- GPI抗原簇的抗体ACL也会干扰磷脂依赖性凝血过程,尤其是干扰促凝血酶原活酶复合物和凝血酶原活酶(prothrombinase)复合物在体外的抗凝效应。在有些抗磷脂抗体患者的血清中还发现有针对蛋白C、蛋白S或凝血酶调节蛋白(thrombomodulin)等在细胞膜磷脂上起作用的凝血蛋白的抗体。其他可被抗磷脂抗体识别的蛋白-磷脂复合物有磷脂酰乙醇胺(phosphatidylethanolamine)和高或低分子量激肽原(kininogen)复合物以及AnnexinⅤ和因子Ⅹ复合物,但其发生率、临床意义尚不清楚。

抗磷脂抗体综合征有一个亚型,同时伴有凝血酶原(因子Ⅱ)缺乏,称为“狼疮型抗凝物-低凝血酶原血症综合征(lupus anticoagulant- hypoprothrombinemia syndrome)”。通过ELISA方法检测狼疮型抗凝物阳性患者的血浆发现,约50%患者存在抗凝血酶原抗体。这些抗体可能与凝血酶原结合、但并不中和其体外凝血活性,患者凝血酶原浓度的降低主要由于凝血酶原-凝血酶原抗体复合物的快速清除。狼疮型抗凝物-低凝血酶原血症综合征患者有时会发生出血症状。

临床特征

抗磷脂抗体的存在常常与临床上一组特殊的症候群相关联,称为抗磷脂抗体综合征(APS)。APS定义为:狼疮型抗凝物(LA)阳性或(和)抗心磷脂抗体(ACL)水平升高,伴有以下至少一种情况:①静脉血栓栓塞;②动脉血栓栓塞;③多次流产;④血小板减少。APS又分为原发性和继发性两种。原发性抗磷脂抗体综合征(primary antiphospholipid antibody syndrome)是指患者没有明确的自身免疫性疾病,抗磷脂抗体水平升高,有静脉或(和)动脉血栓性疾病或复发性流产。而继发性抗磷脂抗体综合征(secondary antiphospholipid antibody syndrome)是指上述症候群出现于SLE或有关疾病。APS是一种较常见的自身免疫性疾病,也是自身免疫性疾病中引起脏器损害最常见的原因之一。灾难性抗磷脂抗体综合征(catastrophic antiphospholipid syndrome)是APS最严重的一个亚型,患者出现多发性血管内弥散性血栓形成、多脏器衰竭和血小板减少,常常会危及生命。

异常出血

尽管抗磷脂抗体可以使凝血试验的时间延长,但多数患者并无出血表现,甚至在手术时亦如此。不过,有些患者仍有发生临床出血的危险性。除少数情况下,出血发作主要归因于抗磷脂抗体以外的异常,如继发的凝血酶原缺乏、血小板减少或血小板功能异常(如尿毒症)。如果患者因子Ⅱ、血小板数和血小板功能正常,那么抗磷脂抗体的存在并非是手术的禁忌证。

血栓形成

血栓形成是抗磷脂抗体患者最主要的临床表现,在不同报道中其发生率介于17%~71%、平均30%~40%。血浆ACL水平升高的患者有较高的血栓、流产和血小板减少发生率(约40%),不论是SLE患者或非SLE患者其血浆ACL(IgG型)水平持续升高时均与血栓前状态相关。近来许多研究则显示,LA与静脉和动脉血栓形成的关系更为密切,这可能是由于相对于ACL来讲,LA测定的敏感性较低而特异性较高。LA持续阳性或ACL水平持续升高的患者2年内血栓栓塞事件的复发率为50%,而且无论动脉或静脉血栓有90%复发部位与初次发作的部位相同。相对于SLE等自身免疫性疾病,在其他疾病中抗磷脂抗体阳性患者的血栓发生率较低;也有报道HIV或药物(如干扰素-β)相关的LA 或ACL发生后出现血栓事件者。

血栓既可以发生在动脉也可以发生于静脉,多数报道静脉血栓形成(70%左右)的发生率高于动脉血栓形成,但也有报道二者发生率没有明显差别。抗磷脂抗体可能是通过影响血小板的活性、影响凝血或抗凝血机制、影响血管内膜功能而诱发血栓形成。至于为什么有的患者发生静脉血栓、有些患者发生动脉血栓、而有些患者动静脉血栓均可发生,原因尚不清楚。

静脉血栓形成通常见于下肢深静脉伴或不伴有肺静脉栓塞;肝静脉、下腔静脉、肠系膜静脉、肾静脉、脑静脉窦、视网膜静脉和腋静脉也偶有血栓形成。具有某些高危因素的患者更容易发生静脉血栓形成,如怀孕、长时间制动或服用避孕药物时。约1/3的患者伴发肺栓塞,反复出现肺栓塞可以引起肺动脉高压;而在所有肺动脉高压患者中检测抗磷脂抗体的发生率也有10%。血栓发生后出现于踝部正中的皮肤溃疡是下肢和髂静脉血栓形成后进一步出现的并发症,称为血栓后综合征(postthrombotic syndrome)。

动脉血栓形成多发生于脑动脉,也常发生于冠状动脉和其他动脉。动脉血栓形成常常以缺血性脑卒中(中风,stroke)或一过性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)为首发表现。有研究表明,抗磷脂抗体是初次发作缺血性脑卒中的独立危险因素,在50岁以下的脑卒中患者中抗磷脂抗体的阳性率为18%~20%。偏头痛、视矇或一过性脑缺血发作可能是脑卒中的先兆表现。不论是原发性或继发性APS,患者心脏瓣膜受累都很常见,发生率为50%左右,二尖瓣和主动脉瓣血栓形成可能会引起一过性脑缺血发作和脑卒中。反复的脑血管血栓形成会导致多发梗死性痴呆。高滴度抗磷脂抗体是引起缺血性心脏病如心肌梗死和猝死的独立危险因素。网状青斑(livedo reticularis)和皮肤溃疡是APS最常见的皮肤表现。网状青斑是指患者的皮肤出现网状、发绀样而中心苍白的环形变色区,发生率20%~50%。其他少见的动脉栓塞并发症有视网膜血栓形成、肢体和手足坏疽、坏死性紫癜、肠坏死。肺脏受累时可以表现为急性或复发性肺栓塞、肺泡出血和急性呼吸窘迫综合征。有报道抗磷脂抗体患者发生肾上腺梗死、出血和Addison综合征危象者。

产科并发症

APS妇女患者约半数血栓形成发生在孕期、产后和使用口服避孕药期间。复发性流产、胎死宫内、早产和胎儿发育迟缓是与抗磷脂抗体相关的常见并发症,在SLE或非SLE患者中均可发生。引起流产和死胎的机制可能是胎盘血管的血栓形成和胎盘梗死,也可能有其他原因存在。相对于非SLE患者,SLE患者LA阳性或ACL水平升高时更易于发生习惯性流产或死胎。有人统计,SLE患者抗磷脂抗体阳性时流产的发生率为38%,而抗磷脂抗体阴性时流产的发生率是16%;若以怀孕总次数计算,则抗磷脂抗体阳性妇女流产的发生率为59%,而抗磷脂抗体阴性妇女流产的发生率是20%。在非SLE患者是否有类似情况尚不清楚。在自发性流产妇女中测定抗磷脂抗体的阳性率为29%,而在正常人群中的阳性率仅为1%~2%。提示抗磷脂抗体与自发性流产之间有着密切关系,对于有自发性流产史的妇女有必要进行抗磷脂抗体检测。先兆子痫和妊高征的发生率在APS女性患者也较高。

血小板减少

血小板减少在APS患者较为常见,但血小板减少通常属轻度,一般不会引起严重出血。只有5%~10%患者的血小板减少属于重度(<50×109/L)。APS患者血小板减少的原因较复杂,目前还不十分清楚。在SLE或有关的自身免疫性疾病患者中,血小板减少与LA和(或)ACL有明显的相关性,抗磷脂抗体阳性者发生血小板减少者约是抗体阴性者的3倍。特发性血小板减少性紫癜(ITP)患者中LA和(或)ACL的检出率也明显增加,为30%~40%。在非自身免疫性疾病中,抗体与血小板减少的关系还无准确资料。

其他表现

在继发于SLE等疾病或原发性APS患者,尤其在IgM型ACL患者中,可以发生Coombs阳性自身免疫性溶血性贫血(AIHA),发生率大约为10%。溶血性贫血可以单独发生或与血小板减少同时出现(Evans综合征)。肝静脉血栓形成时可引起Budd- Chiari综合征。APS累及到肾脏时,血栓栓塞可以发生在肾脏各级血管,引起蛋白尿、高血压、肾皮质梗死和肾功能不全。抗磷脂抗体与血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenia,TTP)和溶血-尿毒症综合征(hemolytic- uremic syndrome,HUS)之间可能也有一定关系。其他与抗磷脂抗体相关的少见的神经系统临床表现有偏头痛、舞蹈病、视神经病、横断性脊髓病、Guillain- Barre综合征和癫痫。

灾难性抗磷脂抗体综合征

灾难性抗磷脂抗体综合征是一种少见的、进展型APS,在原发性和继发性APS患者均可发生。易感因素有接受手术、药物诱发、感染和中断抗凝治疗后。女性患者发生率是男性患者的2倍,可发生于各年龄阶段(11~74岁)。患者出现广泛的非炎症性血栓栓塞,累及肾脏、肺、心脏、胃肠道和中枢神经系统,导致多器官衰竭。有2/3患者发生血小板减少和1/4患者发生Coombs阳性微血管病性溶血性贫血。许多患者有纤维蛋白裂解产物(FDP)升高,不足1/3的患者发生弥散性血管内凝血(DIC)。患者的死亡率在50%以上,心力衰竭、呼吸衰竭是其主要死亡原因。

实验室检查

抗磷脂抗体的实验室检查包括两类:一是通过磷脂依赖性凝血试验检测LA;二是采用ELISA方法检测ACL。LA和ACL可以独立发生,也可以同时存在;LA和ACL的活性可以是同一种抗体引起,也可能具有物理学上的区别。即使LA和ACL都阴性,也不能完全排除抗磷脂抗体的存在,尤其在急性血栓发作时抗体滴度可能会因消耗而一过性地降至正常。

LA的测定

LA的诊断标准:①磷脂依赖性凝血时间延长;②有血浆凝血抑制物存在的证据;③抑制物的效应属于磷脂依赖性;④能够排除其他凝血因子抑制物的存在。

一、筛选试验

检测LA的常用筛选试验有APTT(激活的部分凝血酶原活酶时间)、KCT(白陶土凝血时间)和dRVVT(稀释的Russell蝰蛇蛇毒时间)。这些磷脂依赖性凝血试验时间延长时,提示有LA存在的可能。APTT试验检测LA的敏感性随不同试剂来源而不同。处理血浆样品时必须注意避免血小板的激活,因为不管是用于混合试验的患者血浆或正常血浆中的促凝血磷脂都能中和微弱的LA活性。因此,建议在血浆冻存之前需把患者血浆或正常血浆用10 000~15 000×g速度离心10~15分钟,或者用0. 22μm直径的滤器去除血小板。

PT(凝血酶原时间)不是测定LA的敏感指标,PT通常为轻、中度延长(延长0. 5~3秒),可能是由相关的低凝血酶原血症所引起。有时需要测定TT或爬虫酶时间用来排除肝素沾染原因所引起的APTT延长,如果TT时间延长说明APTT延长可能不是由LA造成,有LA存在时TT正常。

二、确诊试验

有几种试验提高了LA检测的敏感性,包括改良的KCT、改良的dRVVT和稀释的磷脂时间(稀释的APTT),其他还有血小板中和试验、改良的组织凝血酶原活酶抑制(TTI)试验。有人认为KCT试验敏感性最好、而dRVVT试验特异性最好。但是,为了确保诊断的正确性,应该结合各种试验结果。

LA引起的APTT延长应该与凝血因子缺乏相鉴别。如服用华法林引起的凝血因子缺乏通过加入正常血浆可以纠正延长的APTT,但服用华法林的LA阳性患者的APTT延长在加入正常血浆后并不能得到纠正。

在LA与其他抑制物的鉴别中,在试验中加入额外的磷脂,进行凝血时间延长的相对纠正试验,可以增加试验的特异性。方法是在LA筛选试验的基础上加入洗涤、冻融的血小板、磷脂脂质体(如PS-磷脂酰丝氨酸)、血小板微粒、兔脑磷脂等进行纠正。加入额外的磷脂后LA引起的APTT延长可以得到纠正,而除肝素化或其他凝血因子异常高滴度的患者可能有假阳性外,低滴度凝血因子抑制物、先天性凝血因子缺乏、肝功能不全或接受华法林治疗患者的APTT延长都不能得到纠正。有时LA与特殊的抗因子Ⅷ抑制物的鉴别较为困难,需要结合临床及进行特殊的实验室检查进行鉴别(下表)。

ACL的测定

标准的ACL测定都是用ELISA方法,原理是基于把心磷脂或其他磷脂固定在ELISA测定板上,与随后加入的患者血清中抗磷脂抗体结合,以酶标记的特殊的同种抗人抗体测定被结合的抗磷脂抗体。ACL水平的测定属于半定量,由于不同实验室、不同试剂来源其测定ACL的敏感性和特异性不同,因此结果波动性较大。ELISA法测定β2- GPI依赖性ACL的结果显示,β2- GPI依赖性ACL活性似乎与患者的妊娠失败之间有较好的相关性。

狼疮型抗凝物和抗因子Ⅷ抗体的比较

狼疮型抗凝物和抗因子Ⅷ抗体的比较

抗磷脂抗体综合征的诊断

国际上最新的APS诊断标准修订于2006年(下表)。它与1997年标准的最大区别在于,两次ACA或LA阳性的检测时间由原来至少相隔6周改为12周。

APS的国际诊断标准

APS的国际诊断标准

治疗

对于抗磷脂抗体[LA和(或)ACL]阳性或明确诊断为APS的患者,可以遵循以下原则和方法进行处理。

1、若是单纯抗磷脂抗体阳性,一般不主张进行特殊治疗,可继续观察。儿童病毒性感染后出现的抗磷脂抗体通常会自发消失。无SLE等相关疾病的成年人单独出现抗磷脂抗体而无血栓栓塞或流产等并发症时,抗体有可能属一过性;但多数情况下,成人患者抗磷脂抗体阳性而不予以治疗时,抗体可能会持续存在。对于持续存在LA和(或)中高滴度IgG型ACL患者,也有建议应给予小剂量阿司匹林75mg/d预防血栓形成。

2、对发生急性血栓栓塞的患者,如果没有禁忌证,可进行溶栓治疗(参考相关章节)。

3.、SLE等自身免疫性疾病患者出现抗磷脂抗体时,用类固醇激素等免疫抑制剂治疗原发疾病,常常会使抗体减少或消失。存在血栓并发症者还要给予抗凝治疗(参考下述方法)。

4、对抗磷脂抗体相关性血栓栓塞并发症的治疗和血栓复发的预防。据统计,患者停止口服抗凝治疗后,2年内血栓复发率约为50%、8年内复发率为78%。血栓复发多出现于初次发作的部位(动脉或静脉)。对静脉血栓形成者,建议给予普通肝素静脉注射、使血浆肝素水平达到0. 3~0. 7抗-Ⅹa U/ml,同时可予华法林长期抗凝,剂量维持在INR 2. 5~3. 5水平。上述方法也适用于预防动脉血栓形成,如果动脉血栓在INR达到治疗范围仍有复发,可加用血小板聚集抑制剂如小剂量阿司匹林(75mg/d)。由于APS有较高的血栓复发率,除非在怀孕期间,均需终身接受口服抗凝剂治疗。华法林可以有效地预防血栓复发,在没有自身免疫性疾病时勿需使用皮质激素和其他免疫抑制剂来抑制抗体生成。但LA的存在有可能使INR值产生偏差,应密切注意出血并发症。

5、对妊娠妇女患者的处理。既往有过反复流产的妊娠妇女,无论有或没有SLE等自身免疫性疾病,当存在抗磷脂抗体时,均需给予肝素(5000U,2 次/d),加以小剂量阿司匹林(75mg/d),或者中剂量肝素(使APTT延长至正常值的1. 2~1. 5倍),加上小剂量阿司匹林。如果上述方案治疗期间仍发生流产事件,需要考虑给予充分的治疗剂量普通肝素或者给予治疗剂量低分子肝素。华法林可透过胎盘,妊娠妇女应禁用。静脉输注免疫球蛋白(单用或与阿司匹林/肝素合用)也常有较好疗效。

对初次怀孕的妇女,如果既往没有血栓形成病史,仅单纯LA阳性或ACL水平增高,可暂不予治疗。但必须让患者知道有发生流产的可能性,如果给予治疗则可能发生潜在的副作用,目前尚没有相关的对照试验结果能够区分治疗或不治疗的利弊。倘若患者积极要求治疗,也可以给予肝素。如果患者仅有过一次流产、尤其是发生在妊娠中后期者,应给予预防剂量的肝素和小剂量阿司匹林。如果患者ACL或(和)LA持续存在而没有任何临床表现,当必须接受较大的外科手术时,应给予预防剂量的肝素。

6、PS患者同时有血栓形成和血小板减少时,治疗的同时需要仔细监测。血小板计数为50×109~100×109/L,抗凝强度可在INR 2. 0~3. 0;如果血小板计数<50×109/L,可加用类固醇激素治疗。对激素耐药的血小板减少患者,氨苯砜、达那唑和氯喹可能有一定疗效。硫唑嘌呤和华法林同时使用时需注意药物的相互作用。当抗磷脂抗体与凝血酶原缺乏或严重血小板减少(<20×109/L)同时发生时,需要给予类固醇激素治疗,一般泼尼松的初始剂量为60~80mg/d;也可给予达那唑或静脉注射免疫球蛋白治疗。

7、对于灾难性APS患者,治疗方案为:用新鲜冻干血浆(FFP)进行血浆置换、1次/d,静脉肝素抗凝治疗,静脉注射甲泼尼龙2g/d,连续3天冲击治疗,和环磷酰胺750mg/m2、第1天静脉注射。也可应用静脉免疫球蛋白治疗。如果怀疑有感染存在,应及早给予抗生素治疗。近年也有抗CD20单抗有效治疗灾难性抗磷脂抗体综合征的报道。此外,尚有溶栓治疗取得疗效的报道。

(王书杰 赵永强)

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