获得性血栓危险因素

年龄

年龄是最大的获得性危险因素,老年人静脉血栓形成的危险性比儿童高近千倍。可能的原因包括老年人活动减少、肌张力减低、慢性病增多、静脉受损、凝血因子活性增高等。

手术和创伤

手术相关的静脉血栓形成在国内已开始引起重视。如不采取预防血栓的措施,手术相关的静脉血栓发生率可达50%,由于大多无症状或症状轻微,易被忽视。不同类型手术的静脉血栓发生率相差较大,以骨科和神经外科手术的发生率为最高。髋关节和膝关节矫形术的血栓发生率为30%~50%,即使在预防性抗凝治疗下,仍在1%~3%。腹部手术可达30%,妇科和泌尿科手术也有较高的静脉血栓危险。严重创伤,尤其是头部创伤、脊髓损伤、骨盆骨折、下肢骨折,静脉血栓形成的危险性曾经高达50%~60%。手术和外伤导致血栓形成的主要原因是组织因子的释放、血管内皮损伤及术后制动等。

长时间制动

在瘫痪、久病和术后卧床、管形石膏、长距离司乘旅行等情况下,由于通过肢体肌肉活动,促进静脉回流的功能受到影响,导致血流淤滞,易发生静脉血栓。1954年,英国希思罗机场的一项研究发现:机场到达大厅猝死的发生率远远高于出发大厅,首次报道了长时间飞行与静脉血栓形成可能有关。此后的研究发现飞行距离与静脉血栓形成的发生率呈正比,飞行距离超过10 000公里者的发生率是飞行距离在2500公里以下者的50倍。后来,长时间飞行后易发生静脉血栓的现象被称为“经济舱综合征”。2002年WHO启动了一项名为WRIGHT(WHO Research into Global Hazards of Traval)的研究,内容包括旅行相关静脉血栓形成的危险因素、机制和预防。其研究之一的MEGA研究将1851例初次发生深静脉血栓形成的患者与相匹配的同等例数对照者进行比较,证实旅行相关者的血栓危险性增加了3倍,FⅤLeiden、肥胖和口服避孕药的患者危险性更大。有资料表明,少数具有血栓危险因素的人,在机舱内轻微低氧状态下,会出现凝血系统的活化。德国的另一项研究表明,在1000名飞行超过8小时的人中,无症状血栓的发生率为2. 8%,对照者为1%。

恶性肿瘤

法国的Armand Trousseau教授于1865年首次报道静脉血栓与肿瘤之间存在联系。次年,他因肿瘤引起的深静脉血栓栓塞辞世。为纪念他,后人将他提出的肿瘤相关性血栓性静脉炎命名为Trousseau综合征。目前,Trousseau综合征的定义已拓展为与肿瘤相关的血栓栓塞并发症,包括了静脉血栓栓塞、肝静脉闭塞性疾病、脑血管意外、心肌梗死、周围动脉闭塞、血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒症综合征、多脏器功能不全综合征及DIC等。

恶性肿瘤患者中静脉血栓形成的发生率高达3%~18%。瑞典曾有一项研究显示,19%的静脉血栓患者在诊断的同时发现有恶性肿瘤,另有5%的患者在静脉血栓事件后1年内发现恶性肿瘤。有些患者可于肿瘤确诊前数年反复发生静脉血栓或血栓性静脉炎。一般认为,在各种恶性肿瘤中,以腺癌更易引发血栓。恶性肿瘤引起静脉血栓的机制有多方面,包括肿瘤组织释放组织凝血活酶样物质、肿瘤机械性阻塞静脉、患病后活动减少、手术、放化疗等。

口服避孕药和激素替代疗法

口服避孕药(OCs)问世于1959年,但1961年即报道了因子宫内膜异位症口服避孕药而发生肺栓塞的首例病例,1962年报道了首例口服避孕药的患者发生缺血性卒中,1963年报道了首例心肌梗死。研究证明,OCs包括小剂量OCs,静脉血栓形成的危险性增加4~8倍。大多数OCs包含一种雌激素和一种孕激素。将雌激素炔雌醇的剂量从150μg减少到15~20μg似乎未降低危险性。孕激素成分亦有增加血栓形成的危险,第三代孕激素去氧孕烯(地索高诺酮)和15-去氧高诺酮反而比第二代孕激素左炔诺孕酮引起静脉血栓的危险高2倍。另外,含有醋酸环丙孕酮的OCs比含第三代孕激素的OCs引起血栓的危险性还要大。

由于担心单用雌激素会增加子宫内膜癌的发生率,目前激素替代疗法(HRT)通常联合应用一种雌激素和一种孕激素。最近不少研究经表明HRT可使静脉血栓的危险增加2~4倍,是否增加动脉血栓的危险性,各家的研究结果不一。

OCs和HRT可使FⅦ、FⅨ、FⅩ、Ⅻ和FXⅢ水平增加,多种抗凝蛋白水平降低,破坏了正常的止血平衡,从而导致血栓形成。

妊娠和产褥期

据估计,年龄小于35岁的妇女妊娠期间急性深静脉血栓的发生率为0. 6/ 1000,年龄大于35岁者为1. 2/1000,是同龄非妊娠妇女的10倍。有非妊娠期静脉血栓既往史或有静脉血栓家族史的妇女,妊娠期静脉血栓的危险性较高。但有趣的是,以往妊娠有过一次静脉血栓的妇女再次怀孕时静脉血栓的危险性并不高,尤其是初次血栓事件为一过性危险因素所致者。产褥期发生静脉血栓的危险性亦增加,且比妊娠期危险性更高。妊娠期下肢静脉回流障碍、多种凝血因子活性增高、活动减少等是易栓倾向的原因。遗传性易栓症的孕妇,血栓的危险性更高。例如,遗传性抗凝蛋白缺陷症的妇女,妊娠期或产后静脉血栓的危险性比正常妇女增加约8倍,FⅤLeiden的妇女其妊娠期或产褥期的血栓危险性为1/400~1/500。

抗磷脂抗体

抗磷脂抗体(APA)主要包括狼疮型抗凝物、抗心磷脂抗体和β2GP1。由抗磷脂抗体引起的一组相关的临床症候群称为抗磷脂抗体综合征(APS),是较常见的获得性易栓症。抗磷脂抗体可出现于系统性红斑狼疮等免疫系统疾病,系统性红斑狼疮患者抗磷脂抗体阳性率约为50%。抗磷脂抗体也可独立存在。抗磷脂抗体患者血栓形成的发生率30%~40%。血栓既可发生于动脉也可发生于静脉,但以静脉为主,占70%左右。抗磷脂抗体阳性患者发生静脉血栓的危险性比正常人高约10倍。在一些抗磷脂抗体阳性患者的血清中发现了针对PC、PS或凝血酶调节蛋白等抗凝蛋白的抗体,这也许能部分解释患者的易栓倾向。抗磷脂抗体还可能通过影响血小板活性、凝血或抗凝机制和血管内皮功能而诱发血栓形成。习惯性流产、胎死宫内、早产和胎儿发育迟缓是抗磷脂抗体相关的常见并发症。引起流产和死胎的机制可能是胎盘血管的血栓形成和胎盘梗死。在年龄小于45岁的急性心肌梗死患者中20%有抗磷脂抗体,且有明显的再梗死危险。50岁以下的脑动脉缺血事件患者中有40%左右有抗磷脂抗体。

肾病综合征(NS)

NS患者血液存在高凝状态已成共识,膜性肾病和微小病变是肾病综合征并发高凝状态最常见的病理类型。高凝状态与多种因素导致的凝血、抗凝和纤溶功能失衡有关。凝血功能亢进的表现以纤维蛋白原(Fbg)升高最为常见和明显,因子Ⅴ和Ⅷ的水平也有不同程度升高,常超过200%。长期应用肾上腺皮质激素和高脂血症可促进因子Ⅷ的活化。NS患者活动期血和尿中D-二聚体(D- Dimer)含量明显升高,体内补体系统活性增强,均提示凝血的活化。NS患者的抗凝活性常常降低,如血浆中AT水平降低、游离型PS缺乏。NS时常有血小板数量增高、黏附与聚集功能增强,纤溶活性多是减低的。以上改变均有助于血栓形成。NS患者血栓栓塞的发生率从6%到44%不等,静脉血栓较动脉血栓常见。

高凝血因子水平

凝血因子活性的正常水平范围较大,一般在50%~150%。凝血因子水平在90%普通人群水平之上视为高水平。高水平的凝血酶原、FⅧ、FⅨ、FⅪ以及高水平的凝血酶激活的纤溶抑制物(TAFI)可使静脉血栓的危险性增加2~3倍。高水平凝血因子的原因不详,但从家庭聚集现象和有些凝血因子随年龄增长而增长来看,可能为遗传性和获得性因素综合所致。

高同型半胱氨酸血症

在高加索人群中,同型半胱氨酸水平轻度升高者(>18μmol/L)占5%~10%,中国汉族人群中的情况与之相似,接近10%。升高的原因可以是前述的MTHFR 677T基因变异型,但大多是获得性因素所致,如叶酸或维生素B6或维生素B12摄入不足,胱硫醚β-合成酶缺乏者极为少见。

D-二聚体水平升高

最近认为血浆中D-二聚体水平持续升高是独立的静脉血栓栓塞危险因素。

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内容拓展

    遗传性易栓症

    遗传性天然抗凝蛋白缺陷症主要包括抗凝血酶(AT)、蛋白C(PC)和蛋白S(PS)的缺陷。首例遗传性AT缺陷症、PC缺陷症和PS缺陷症分别报道于1965[易栓症]

    易栓症的分类

    易栓症一般分为遗传性易栓症(inherited thrombophilia)和获得性易栓症(acquired thrombophilia)两类。常见的遗传性易栓症有蛋白C(PC)缺[易栓症]

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