APKD:成人型多囊肾(内脏多囊肿病、成人型内脏多囊病)

英文:adult polycystic kidney disease,APKD;(OMIM 173900)
同义名:成人多囊肾、内脏多囊肿病、成人型内脏多囊病。

溯源与发展

1954年由Poinso等首次报道;1960年Ditlefsen和Tongum描述了一个家系,其后报道渐多,并确认其遗传方式呈AD遗传。1979年我国的崔广根等在国内首报家族性二尖瓣脱垂与多囊肾;1989年张思仲等进行了基因诊断,张开滋等对其临床进行研究,并把2个或2个以上脏器同患囊肿命名为内脏多囊病。

发病机制

成人型多囊肾常为双侧性,因进展的非对称性,故有时印象为单侧性,其末期,肾脏畸形可增至足球大小,表面布满大小不一囊肿,切片见肾脏呈蜂房状巨块,囊胎含清晰或血样甚至脓样液体。显微镜下可见囊间有岛样正常组织存在,囊肿的发生可在肾小球表面、细袢、皮髓质的集合管部位。多数囊肿与肾小球和肾小管交通。光镜可见囊肿壁为立方上皮细胞排列在衬里,成人型多囊肾的变性病变各个时期均含有正常结构的肾单位。合并肝囊肿表现为胆管囊性扩张和增生,门脉周围纤维化及门脉高压。

遗传学:呈AD遗传方式,B超诊断的准确性随年龄而增加,30岁以后发病,呈高度外显性,Daoddrd认为活到80岁者几乎可达100%。1985年英国的Reeders发现成人型多囊肾与α。球蛋白基因簇的3'端高变区(3'HVR)紧密连锁,而将致病基因定位于16号染色体短臂1区3带(16p13),并将此病基因称为PKD1,欧美学者和我国张思仲等人联合采用分别位于PKD,两侧的探针3'HVR连锁,也与旁侧序列探针24-1连锁,其诊断的准确性超过99%。成人型多囊肾的异质性研究取得越来越多的证据,预计在最近几年,随着成人型多囊肾基因的分离和基因异常的性质阐明,采用直接基因诊断和更简便的检测诊断技术将成为可能。

少数为散发病例,可能由新发生的基因突变所致。基因突变率为6.5×10-5~10x10-5

临床表现

疼痛为常见表现,多为腰痛和腹痛,有时疼痛剧烈,呈间歇性或持续性,其发生率为28%~33%。这是由于肾增大扩张,肾包膜囊张力增加或压迫邻近器官及牵拉组织而引起。急性肾绞痛发生率14%~15%,因出血进入囊腔,血凝块或结石在肾盂和输尿管的移动而引起。

  • 泌尿系统的其他表现:

    • 血尿:多为周期性发作,血色深浅不一,发生率33%~44%,无痛性血尿占13%,伴有肾区疼痛的血尿占10%,另外囊肿壁破裂也会发生血尿。
    • 蛋白尿:亦较常见,菌尿、脓尿、囊肿感染,都可引起腰腹不适,伴有发热、败血症的症状。
    • 尿毒症:为成人型多囊肾末期表现,而肾单位功能丧失的失代偿阶段,也可因血凝决、结石或增大的囊肿阻塞输尿管和肾盂而造成的恶化,表现为少尿或无尿。其他尚有失盐性低血钠症,高尿酸血症。
  • 其他器官囊肿:常见为多囊肝(HC)、Oppehoimer发现占28.5%,西村秀男报道占50%,Gabow研究得出HC与APKD严重程度有关;随增龄而增加;女患HC的报道数量、体积均大于男患HC;妊娠过的女患HC较未妊娠体积大。其次为胰脏、脾脏。少见的尚有肺、骨、睾丸、甲状腺、子宫、膀胱等囊肿。所以成人多囊肾病是一种多系统疾病,张开滋等把2个或2个以上脏器同时罹患囊肿病,命名为成人型内脏多囊病
  • 心血管损害:二尖瓣脱垂为成人型多囊肾的主要肾外表现尤其是在伴有HC多见,有报道占2%。3.8%。脑基底动脉瘤约占10%,现报道累及50余例。Dalgaard统计173例,尸检合并HC占43%,心脏增大增重者占50%,冠脉硬化者占40%,脑出血者占11%;其他学者报道尚有高血压、视网膜动脉硬化等。

APKD:成人型多囊肾(内脏多囊肿病、内脏多囊肿病)超声心动图

  • 超声表现:左房室内径增大,余房、室内径正常范围,室壁厚度正常,运动协调,二尖瓣后叶增厚,近外交界部分瓣叶收缩期脱向左房,致瓣叶对合不拢,主动脉内径不宽,运动幅度尚可,重搏波尚清晰,心室内余瓣膜形态、结构、启闭运动未见明显异常;CDFI:收缩期二尖瓣中量反流,反流柬偏向间隔,三尖瓣口探及少量反流信号。
  • 超声提示:

    • 二尖瓣后叶脱垂(中度),二尖瓣关闭不全;
    • Doppler:二尖瓣中量反流,三尖瓣少量反流;
    • 左室功能大致正常。

诊断

临床诊断

凡有血尿、肾功能不全等症状,体检发现两侧肾脏肿大,特别是肾表现有结节时应首先考虑本病,如有家族史则诊断并不困难,确诊必须依据影像学检查。

  • 尿路造影:对成人型多囊肾的确诊率达70%。
  • 超声检查:B超属无创性,最为实用,具有特殊价值,其诊断率可达80%。超声诊断可分为三型:

    • Ⅰ型,双肾明显增大,表现不规则,肾内布满大小不等的液性暗区,正常肾脏结构消失。
    • Ⅱ型,一侧肾脏大小正常,一侧肾增大,肾内散在类圆形液性暗区,可分辨出正常肾脏结构。
    • Ⅲ型,双肾大小正常,肾内散在类圆形液性暗区,可分辨出正常结构。
  • CT、磁共振费用较高,难于普及,其确诊率与B超检查相近。

基因诊断

由于成人型多囊肾基因本身尚未克隆,故目前只能采用间接的分析法。用3'HVR探针可以对90%以上的病例进行基因诊断,用3'HVR与成人型多囊肾基因之间尚有40%重组,若再采用探针顺序24-1与成人型多囊肾基因之间重组,当两者合并使用就使基因诊断的准确性达到99.84%,可以成功地作为出产前或婚育前的诊断。

分型临床上可分为两型:

  • Ⅰ型(单纯型),仅有多囊肾。
  • Ⅱ型(内脏多囊病),2个或者2个以上的脏器,如肾、肝同患囊肿病。

治疗、预防

  • 治疗:目前尚无制止囊肿扩大和病变发展的有效措施,只能采取姑息疗法。若病变已累及双侧肾脏,出现肾功衰竭,常采用内科治疗,控制感染,降低高血压,改善肾功能,若透析治疗无效,采用肾移植的方法可获得一定疗效。
  • 预防:本病是常显性疾病,用超声检查可检出患者;若夫妇一方患成人型多囊肾,中期妊娠行超声检查可发现成人型多囊肾胎儿,应严格禁止患此病的男女双方婚配。有效的手段是用监控措施,一旦监测出患病胎儿,应行流产治疗。

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