硬化性多囊性腺病(sclerosing polycystic adenosis)是近年来得到认识的罕见唾液腺疾病。首先由Smith等于1996年对美国陆军病理研究所的9例进行了描述,在病理学方面,硬化性多囊性腺病有些类似于乳腺的硬化性腺病,因此建议用硬化性多囊性腺病的命名。最初认为硬化性多囊性腺病是一个导致纤维化和上皮增生的假瘤样反应性炎症性过程。随着病例报道的增多,人们发现该病有较高的复发率,常常伴有病变上皮不同程度的异常增生,包括原位癌。雄性激素受体多态性位点分析显示该病具有克隆性质。所以有人提出该病可能属于肿瘤性增生。不过由于病例少,目前尚未发现有转移和致死的病例,要明确该病的性质尚需研究。该病的病因及发病机制不详。最近的一项免疫组化和RT-PCR研究证实了病变中存在EBV感染,提示EBV在硬化性多囊性腺病发病中可能起重要作用。

硬化性多囊性腺病在临床、影像学和组织学上的表现均可能与肿瘤相像。有些病例最初都被诊断为肿瘤如黏液表皮样癌、腺泡细胞癌、囊腺瘤或多形性腺瘤。

临床表现

硬化性多囊性腺病属于罕见唾液腺疾病,目前文献中约有50例报道。该病绝大部分发生在腮腺,少数发生在下颌下腺,也有发生在小唾液腺者,包括颊部、口底、磨牙后区和腭部。患者的年龄分布广,从9岁至84岁,平均约40岁;性别分布较均等,女性稍多见。多数病变是原发性的,个别的病例可伴发其他肿瘤如多形性腺瘤和嗜酸细胞瘤。有的病例有慢性复发性腮腺炎的病史。典型的临床表现是缓慢增大的肿物,病程一般小于2年,偶有疼痛。临床检查类似于唾液腺的良性肿瘤。

硬化性多囊性腺病:病变界限清楚,内见密集的胶原性结缔组织中由扩张的导管和腺泡等形成的模糊的小叶结构

图7-330 硬化性多囊性腺病:病变界限清楚,内见密集的胶原性结缔组织中由扩张的导管和腺泡等形成的模糊的小叶结构

【大体病理】大多数肿物为实性或有弹性、界清,但无包膜或者包膜不完整。多数为孤立性病变,偶有多灶性结节。病变最大径在0. 3~7cm,切面灰白有光泽。有些病变可见微小囊肿。

组织病理

硬化性多囊性腺病镜下有一系列表现。低倍镜下见肿物一般界清,以致密的硬化性纤维组织为背景,内有多个含扩张的导管、导管和腺泡的不规则或模糊的小叶结构。小叶中含丰富的玻璃样变的胶原,围绕多个有明显囊性变的导管(图7-330、7-331)。导管、腺泡成分的数量和密度在不同病例、在同一病例的不同区域均有不同。

囊性扩张的导管和其他导管的内衬细胞从扁平到立方形,经常出现各种化生,顶浆分泌样细胞、黏液细胞、皮脂细胞样、空泡细胞和气球样细胞、嗜酸细胞均可见到(图7-332~7-335)。导管上皮鳞状化生也可见到。

硬化性多囊性腺病:小叶的中央见大量的囊性扩张的导管,周围为非扩张导管和腺泡,间质纤维密集

图7-331 硬化性多囊性腺病:小叶的中央见大量的囊性扩张的导管,周围为非扩张导管和腺泡,间质纤维密集

硬化性多囊性腺病:扩张的导管内衬单层低立方细胞

图7-332 硬化性多囊性腺病:扩张的导管内衬单层低立方细胞

硬化性多囊性腺病:扩张的导管内衬顶浆分泌细胞

图7-333 硬化性多囊性腺病:扩张的导管内衬顶浆分泌细胞

硬化性多囊性腺病:扩张的导管内衬顶皮脂样细胞

图7-334 硬化性多囊性腺病:扩张的导管内衬顶皮脂样细胞

病变的另一个特点是病变中部分腺泡细胞常常含粗大的嗜酸性颗粒,类似于改变的酶原颗粒,大小不一,通常较大(图7-336),PAS强阳性,并且抗淀粉酶消化,但淀粉酶免疫组化阴性。黏液卡红弱阳性,电镜见这些颗粒的大小和电子密度均有差异。这些腺泡细胞之间也可散在胞质透明的空泡细胞。

硬化性多囊性腺病:病变中的嗜酸性细胞

图7-335 硬化性多囊性腺病:病变中的嗜酸性细胞

硬化性多囊性腺病另一个常见的表现是有些导管和囊性腔隙中内衬的细胞有增生,表现为细胞数量和厚度增加(图7-337)。有的导管内衬细胞呈乳头状,可以形成相互连接横跨囊腔的桥,形成筛状结构(图7-338)。筛状结构之间的间质内偶见类似于胶原球的玻璃样变小球结构,免疫组化证明是基底膜样物质。这些增生的细胞可同时具备轻至重度、直至原位癌的非典型性。报道的病例中,不同程度异常增生的病例占50%以上。这些不典型变化也累及腺病区,形成类似于浸润的表现。偶尔可见明显的腺泡增生灶,类似于腺泡细胞癌(图7-339)。虽然局部可见非典型性区,但正常的小叶的结构始终存在。病变小叶内和小叶间常见萎缩的和残余的腺泡。有时导管的内衬上皮细胞部分或全部剥脱,由黄瘤样巨噬细胞取代。个别病例伴有显著的脂肪瘤样成分。

硬化性多囊性腺病:部分腺泡样细胞胞质内含粗大的嗜酸性颗粒

图7-336 硬化性多囊性腺病:部分腺泡样细胞胞质内含粗大的嗜酸性颗粒

硬化性多囊性腺病:导管上皮增生,细胞层次增加

图7-337 硬化性多囊性腺病:导管上皮增生,细胞层次增加

硬化性多囊性腺病:导管上皮增生呈筛状

图7-338 硬化性多囊性腺病:导管上皮增生呈筛状

硬化性多囊性腺病:腺泡细胞增生

图7-339 硬化性多囊性腺病:腺泡细胞增生

玻璃样变的间质有不同程度的混合性炎症细胞浸润,有些区域可出现明显的吞噬类脂质的泡沫细胞聚集。

腮腺少囊性变异型硬化性多囊性腺病,病变除多囊性特点不明显外,其他方面均为典型的硬化性多囊性腺病表现。

免疫组织化学

硬化性多囊性腺病表现为上皮和肌上皮细胞标志物双相表达。导管和囊腔的腔面细胞表达细胞角蛋白AE1/AE3、CAM5. 2、EMA、线粒体抗原、BRST-2和S100蛋白。部分上皮细胞特别是有异常增生的细胞灶性表达雌激素(5%~20%)和孕激素(15%~80%)受体,但是c-erbB2、p53和CEA阴性。腺泡细胞表达GCDFP-15。顶浆分泌细胞和嗜酸性细胞CK14阳性。调宁蛋白、p63、SMA、MSA、S100和GFAP在肌上皮细胞表达,这些肌上皮细胞围绕导管和腺泡结构,包括异常增生至原位癌,可以勾画出导管和腺泡结构的轮廓。增生和扩张的导管外围有Ⅳ型胶原包绕。Ki67指数约1%,但在异常增生区较高。

超微结构

研究较少,Skálová等对3例的研究见硬化性多囊性腺病有不同表现。多数上皮细胞有分泌细胞的特点。相邻的上皮细胞间有桥粒。这些细胞含有大小不等的圆形至椭圆形、电子密度不同的分泌颗粒。有些细胞胞质内有密集的高电子密度、类似于酶原颗粒的分泌颗粒。还有些细胞含有低电子密度的颗粒,其边缘不清、外形不规则呈“牛眼状”。分泌颗粒间有明显的粗面内质网。顶浆分泌细胞的游离面有宽而短的微绒毛,靠近此处的胞质内有大量电子密度低的分泌颗粒和空泡。气球样细胞有明显的细胞内空泡变。

鉴别诊断

鉴别诊断包括硬化性唾液腺炎、腮腺多囊病、多形性腺瘤和癌。

1)慢性硬化性下颌下腺炎:与硬化性多囊性腺病相似之处是部分腺实质被纤维化和淋巴细胞浸润替代,导管周围的纤维化和局部导管扩张,也可见反应性上皮增生,管腔内常见浓缩的分泌物。硬化性多囊性腺病形成结节性纤维化区,有导管腺泡成分的增生而不是硬化性唾液腺炎瘤的腺泡萎缩,而且导管扩张也较广泛。

2)腮腺多囊病:特征是唾液腺实质被囊性扩张的导管形成的增生小叶所取代,形成所谓的蜂窝状或格子状。病变导管上皮也常发生顶浆分泌的变化。与硬化性多囊性腺病不同的是,多囊病几乎全部发生在女性的双侧腮腺,累及全部腺体,无腺泡、导管的增生和纤维化。此外,囊性扩张的导管内常见微小结石。无结节性硬化、黄瘤样浸润、含嗜酸性颗粒的细胞、囊内衬细胞的泡沫样改变。

3)囊腺癌:与硬化性多囊性腺病相似的表现有,由不同大小的囊性病变构成,其中有些囊的内衬细胞可以是顶浆分泌细胞的表现,腔内的上皮可增生形成筛状结构;但与硬化性多囊性腺病不同的是囊腺癌有典型的乳头状结构和浸润性生长。

4)唾液腺导管癌:有细胞的多形性、分裂像、粉刺样坏死和侵袭性生长,硬化性多囊性腺病无这些特点;唾液腺导管癌无结节性硬化、黄瘤样浸润、腺泡样细胞以及囊的内衬细胞的变性改变。

5)多形性腺瘤:硬化性多囊性腺病中伴周围基底膜的导管增生可类似于多形性腺瘤,但多形性腺瘤无小叶状生长结构和明显的硬化性间质成分。黏液软骨样成分在硬化性多囊性腺病中不存在。

6)其他鉴别诊断应考虑的包括黏液表皮样癌、腺泡细胞癌、腺样囊性癌等。这些肿瘤除各自的组织学特征外,均有浸润性生长。

治疗

一般认为硬化性多囊性腺病的治疗为保守的、有正常边缘的切除。腮腺病变建议保留面神经。硬化性多囊性腺病的复发率在不同的研究也不同,可高达30%。复发可能由于不完全切除或者是多灶性病变而不是复发。多数复发肿物的组织学和原发性病变一致,个别的病例可从原发的轻度异常增生进展至重度异常增生。目前无转移和死于该病的报道。

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