乳腺良性上皮增生性病变

乳腺良性上皮增生性病变是指起源于乳腺上皮成分及相关结构的一组形态不同、名称各异的病变,绝大多数起源于终末导管小叶单位(terminal ductal lobular unit, TDLU),但近90%的孤立性导管内乳头状瘤发生在乳晕下大导管。不同类型良性病变的发病年龄有很大差异,纤维腺瘤最常见于年轻患者,其他良性病变及囊性病变主要发生于30~50岁女性。乳腺摄片中良性上皮增生性病变表现多样,纤维腺瘤多境界清楚,而放射状瘢痕(radial scar)、复杂性硬化性病变(complex sclerosing lesion)以及脂肪坏死等可形成境界不清或毛刺状肿块,有时与乳腺癌难以鉴别;囊肿、柱状细胞病变以及硬化性腺病中钙化常见。

乳腺病和硬化性病变

乳腺病是乳腺腺体的良性增生性病变,病变以小叶为基础,通常包括上皮、肌上皮以及基膜在内的腺泡或导管结构的不同程度增生。乳腺病在大体检查时往往没有特征性改变,组织学上包括多种不同的类型,如硬化性腺病、大汗腺腺病、微腺型腺病、管状腺病、盲管性腺病、腺肌上皮腺病等。某些类型乳腺病的大体表现或组织学形态有时酷似浸润性癌,因此识别这些不同类型的乳腺病非常重要。以下介绍几种主要的乳腺病类型。

良性硬化性病变

良性硬化性病变包括硬化性腺病、放射状瘢痕和复杂性硬化性病变。硬化性腺病是最常见的乳腺病,表现为腺体和小管呈小叶中心性增生伴有间质的增生及纤维化,导致腺体不同程度挤压和扭曲。放射状瘢痕及复杂性硬化性病变是具有特殊形态的乳腺硬化性病变。

1.临床特点:多发生在围绝经期妇女。缺乏特征性的临床表现,通常在显微镜下偶然发现,也可表现为乳腺影像学检查中的微小钙化灶。有时多灶硬化性腺病可发生融合,形成大片病灶,表现为影像学上的致密影;少数表现为可触及的肿块,可能伴有疼痛,称为结节性硬化性腺病或腺病瘤。放射状瘢痕及复杂性硬化性病变可表现为与浸润性癌类似的不规则放射状致密影。

2.大体病理:通常缺乏明显异常,伴有微小钙化时切面可呈颗粒状。有时大体表现为边缘不规则的纤维化区域,可能与浸润性癌较难区分。

3.组织病理:硬化性腺病发生于TDLU,低倍镜下小叶中心性生长模式是其诊断的重要特征。正常小叶结构扩张或发生改变,病灶中央可见大导管,腺泡围绕大导管致密增生,可呈漩涡状结构,腺泡保存上皮细胞、肌上皮细胞以及周围基膜的完整性,腔面上皮细胞立方形或扁平,缺乏不典型性。小叶间疏松的间质成分被致密的纤维结缔组织取代,或发生透明变性,挤压腺泡结构使之扭曲变形。腺泡可被拉长,灶区可见平行排列。腺腔也可能完全闭塞,腺泡呈实性条索状结构并可呈漩涡状排列,病灶中央区腺体受压及扭曲更显著(图15-1)。50%病例中可见钙化灶,且可以十分显著。少数情况下硬化性腺病可累及神经,该特征并不一定为恶性指征。硬化性腺病常与其他增生性病变并存。

硬化性腺病

图15-1 硬化性腺病

硬化性腺病中的腺上皮可发生非典型增生及癌变,包括导管上皮非典型增生、导管原位癌以及小叶内瘤变(小叶非典型增生和小叶原位癌,图15-2)。此种情况特别需要与浸润性癌鉴别,可借助免疫组化肌上皮标记进行区分。

发生于硬化性腺病基础上的小叶原位癌

图15-2 发生于硬化性腺病基础上的小叶原位癌

硬化性腺病中增生的细胞可伴有大汗腺细胞分化,称为大汗腺腺病或硬化性腺病伴大汗腺特征,表现为细胞体积大、细胞质丰富嗜酸性、核大而圆。该病变易误诊为浸润性癌,在鉴别诊断时需特别注意。

4.鉴别诊断

(1)浸润性癌(尤其是小管癌):硬化性腺病仍然保持小叶中心性的构象特征。但小管癌呈浸润性生长,境界不清,缺乏小叶中心性排列;腺管排列不规则,无平行排列结构,腺管管腔开放、成角或呈泪滴状,没有肌上皮细胞;间质往往细胞较丰富,表现为促结缔组织增生性反应。当硬化性腺病伴有小叶非典型增生、小叶原位癌或导管原位癌时,形态上更易误诊为浸润性癌。低倍镜下识别小叶中心性的排列方式是有效的鉴别方法。免疫组化结果显示肌上皮细胞存在,更有助于两者的鉴别。

(2)微腺型腺病:硬化性腺病可见两层细胞结构,并且受挤压的腺泡结构仍保持小叶中心性模式。而微腺型腺病无小叶状结构,表现为开放的小而圆的腺管不规则增生,管腔衬覆单层细胞,并可见腔内特征性的粉染分泌物。免疫组化检测也有助于两者的鉴别,微腺型腺病不表达肌上皮标记及ER,但高表达S-100蛋白。

5.预后:硬化性腺病是一种良性乳腺增生性疾病,其发生癌的危险度略有增加(1.5~2倍),与普通型导管上皮增生相似。最近的研究结果提示放射状瘢痕患者发生癌的危险度增加,也有人认为放射状瘢痕及复杂性硬化性病变为癌前期病变,但目前尚无足够证据证实。

微腺型腺病

微腺型腺病(microglandular adenosis, MGA)是一种少见类型的腺体增生性病变,其特征为乳腺间质或脂肪组织内缺乏肌上皮的圆形开放性小管状腺体呈非小叶中心性无序增生。多数情况下呈惰性临床过程,但罕见情况下在MGA基础上可以发生癌。

1.临床特点:发病年龄较广泛(28~82岁),主要发生在60~70岁女性。部分表现为可触及的肿块或影像学上的致密影,多数为显微镜下偶然发现。

2.大体病理:表现为境界不清楚的硬化区域,或不规则致密灶。

3.组织病理:MGA是非小叶中心性病变,增生的腺体小而圆,形态及大小相对一致,管腔开放,由单层扁平或立方上皮细胞组成,没有顶浆分泌;管腔外有基膜包绕,但缺乏肌上皮细胞。上皮细胞温和,胞质嗜双色性、透亮或稍呈颗粒状;细胞核圆形,核仁小或不明显。部分管腔内可见嗜酸性、PAS阳性分泌物,是MGA的特征性表现(图15-3)。缺乏明显的间质反应,可见嗜酸性变以及软骨化生。MGA细胞不表达ER和PR,但S- 100蛋白强阳性。

微腺型腺病

图15-3 微腺型腺病

在MGA的基础上可进一步发生非典型增生(非典型MGA),也可以发生原位癌或浸润性癌。在非典型MGA中,腺体增生与MGA相似,但出现以下特点:①结构更加复杂,表现为腺体外形不规则、出芽,腺体之间排列紧密、互相连接,有时上皮细胞增生形成搭桥、筛状或实体状结构。②上皮细胞显示细胞学非典型性,表现为核/质比增大,核深染,染色质粗,核仁明显,并可见核分裂象。③管腔内分泌物减少或消失。发生在MGA基础上的导管原位癌和(或)浸润性癌可以与MGA和(或)非典型MGA共存,可见前后两种成分之间有过渡或移行。

4.鉴别诊断:由于MGA增生的腺体周围没有肌上皮围绕,且腺体在乳腺间质或脂肪中呈浸润性生长,排列杂乱无章,因此易误诊为恶性。MGA主要的鉴别诊断是小管癌。小管癌的腺体形状不规则,往往有成角现象,腺腔内无分泌物,且常见特征性的顶浆分泌,细胞有异型性;而MGA的腺体往往小而圆,细胞无异型性。小管癌中肿瘤细胞表达激素受体ER和PR,而典型的MGA往往不表达激素受体。MGA腺体高表达S-100蛋白,并且周围可见基膜包绕,后者可通过层粘连蛋白和IV型胶原蛋白染色显示。

5.预后:MGA是一种真正良性增生性病变还是惰性的癌前期病变,目前尚不清楚。MGA基础上可发生非典型MGA或癌,但是缺乏可预示该演变发生的预测因子,因此MGA患者的预后目前难以评价。在空芯针穿刺活检中发现MGA需要进行切除活检。

纤维腺瘤

纤维腺瘤是乳腺中最常见的良性肿瘤,特征性表现为具有上皮和间质成分增生的境界清楚的肿瘤。

1.临床表现

纤维腺瘤最常见于生育年龄女性,尤其是<30岁者,但可发生于任何年龄。典型的临床表现为无痛性、孤立性、质地较韧的界清肿块,往往生长缓慢,活动性较好,多数病例<3cm。年龄较大者可表现为影像学上境界清楚的致密影或钙化。少数可表现为多个结节,可同时或先后发生在同侧或双侧乳腺,大小可达20cm,尤其是发生在青少年者。乳腺影像学检查中可发现临床上难以触及的非常小的纤维腺瘤,表现为结节致密影或钙化。

2.大体病理

大体上,纤维腺瘤呈境界清楚的卵圆形肿块。切面灰白,实性,质如橡胶,有膨胀感,可略呈分叶状,并可见裂隙样腔隙。间质成分的透明变性或黏液变性可导致其大体表现发生不同变化。硬化性病变中常可见钙化。

3.组织病理

镜下表现为境界清楚的膨胀性生长的结节。间质和上皮两种成分的不同程度增生可导致两种不同的生长模式,但两者的区别并无临床意义。①管周型:间质围绕导管增生,主要见于20~40岁女性。②管内型:增生的间质成分使导管受压扭曲而成裂隙状,间质和上皮成分的增生往往分布均匀、比例相似(图15-4)。间质较疏松,常伴有黏液变性或透明变性,前者常见于年轻患者,而后者常见于年龄较大者。罕见情况下可见骨化,绝大多数发生在绝经后妇女。有文献报道黏液样纤维腺瘤可能与Carney综合征相关。极少情况下可见不同程度的脂肪瘤样间质增生、平滑肌或骨软骨化生。妊娠期患者可发生广泛梗死。有时间质可富于细胞(尤其多见于<20岁的青少年),或可见奇异形多核巨细胞(与其生物学行为没有相关性)。核分裂象不常见,但年轻患者及妊娠期患者可见核分裂象。纤维腺瘤中的上皮成分可发生普通型增生、乳腺病、大汗腺化生、鳞状上皮化生及囊肿等。形态上,纤维腺瘤有以下几种常见亚型。

纤维腺瘤

图15-4 纤维腺瘤

(1)富于细胞性纤维腺瘤:间质细胞显著增生,在形态上可能与良性分叶状肿瘤有重叠。导管上皮成分也可不同程度增生,主要见于青少年,表现为普通型增生,并常见大汗腺化生及鳞状上皮化生。也可见灶性纤维囊性变、硬化性腺病或广泛的肌上皮增生。

(2)复杂性纤维腺瘤:可包含>3mm的囊肿、硬化性腺病以及钙化或乳头状大汗腺化生等多种形态。有16%~23%的纤维腺瘤为复杂性纤维腺瘤,好发于老年女性,发现时肿块往往较小。复杂性纤维腺瘤以后发展为乳腺癌的相对危险度稍增加,是普通人群的3.1倍。

(3)幼年性纤维腺瘤:主要发生在青春期女性,特征性表现为细胞丰富的间质和上皮增生。增生的间质细胞呈束状排列,上皮呈管周型生长方式,导管上皮增生明显,往往呈纤细的微乳头样突起,有时因其上皮特点类似于男性乳腺发育而被描述为“男性乳腺发育样”。有时可形成巨大肿块而导致乳腺扭曲变形,部分学者将之称为巨纤维腺瘤。“巨纤维腺瘤”的诊断一般用于>5cm的具有经典形态的纤维腺瘤。

纤维腺瘤可发生导管非典型增生或小叶非典型增生,但如果仅局限于纤维腺瘤内而不累及周围乳腺上皮成分,其发生乳腺癌的相对危险度没有明显增加。纤维腺瘤基础上偶可发生小叶原位癌或导管原位癌。浸润性癌也可累及纤维腺瘤,通常为周围组织中的癌延伸至纤维腺瘤所致。

4.鉴别诊断

(1)分叶状肿瘤:管内型纤维腺瘤间质增生富于细胞时需与良性分叶状肿瘤鉴别。后者发病年龄往往较纤维腺瘤晚,中位年龄为45岁。镜下可见分化较好的大的叶片结构,间质细胞增生明显且弥漫,细胞常增生呈束状排列。部分病变可见间质细胞围绕上皮裂隙聚集的现象。分叶状肿瘤中可见核分裂象,而纤维腺瘤中缺乏或罕见,妊娠期纤维腺瘤核分裂象可增加。分叶状肿瘤中间质过度生长可导致部分区域上皮成分相对稀少,肿瘤可以侵及周围乳腺实质。

部分病例区分纤维腺瘤与分叶状肿瘤十分困难,事实上两者属于良性纤维上皮性肿瘤的同一谱系,具有相似的组织学特征。在粗针穿刺活检中两者的鉴别诊断更加困难。如果有分叶状肿瘤的可能性,宜在病变完整切除之后活检,以明确诊断。

(2)错构瘤:上皮和间质两种成分增生所形成的境界清楚的良性病变,形态学上与纤维腺瘤有重叠。但错构瘤中上皮成分排列较不规则,间质成分增生不明显,通常可见脂肪组织。纤维腺瘤中脂肪成分少见。

(3)假血管瘤样间质增生(pseudoangiomatous stromal hyperplasia, PASH):表现为小叶间成肌纤维细胞增生,间质可呈特征性的裂隙样。上皮细胞围绕间质增生,没有明显的扭曲或变形。PASH常为偶然发现,但也可以形成境界清楚或欠清的肿块。纤维腺瘤的间质中可见PASH改变。

5.预后

大多数纤维腺瘤完整切除后不复发。年轻患者可能会在其他部位或邻近原手术区发生一个或多个新的病灶。有研究发现,不伴有复杂性特征的纤维腺瘤之后发生乳腺癌的风险没有增加,而相对危险度仅稍有增加。

其他类型腺瘤

管状腺瘤

管状腺瘤(tubular adenoma)是由致密增生的腺管结构组成的良性结节,通常为圆形,腺管结构衬覆上皮和肌上皮细胞,类似于正常乳腺组织。

1.临床特点:主要发生于年轻女性,初潮前及绝经后者极其罕见。临床上表现为无痛性可触及的结节。典型者影像学表现为境界清楚的肿块,罕见情况下可伴有微小钙化灶。

2.大体病理:管状腺瘤大体上表现为质硬、界限清楚的均质肿块,切面为均匀的黄色或棕褐色。

3.组织病理:镜下病变界限清楚,由紧密排列的均匀一致的圆形小腺管组成,衬覆均一的上皮细胞,外周有肌上皮细胞,小腺管间有少量的纤维间质分隔,间质中可见少量淋巴细胞浸润。核分裂象通常少见。管腔内往往为中空,但罕见情况下可见蛋白质样物或黏液(图15-5)。

管状腺瘤

图15-5 管状腺瘤

4.预后:管状腺瘤是一种良性病变,完整切除后无复发。管状腺瘤没有发展成癌的风险,但罕见情况下癌可以累及到管状腺瘤。

泌乳腺瘤

在妊娠期或泌乳期,纤维腺瘤或管状腺瘤的上皮细胞呈广泛分泌性改变,称为泌乳腺瘤(lactating adenoma)。但是,多数泌乳腺瘤实质为伴有分泌或泌乳改变的增生性小叶形成的结节状区域。

1.临床特点:发生于妊娠期或泌乳期,临床上病变区域质地偏硬。术前诊断往往基于超声或MRI诊断,同时结合针吸活检或空芯针穿刺活检。

2.大体病理:泌乳腺瘤的病变体积差异较大,有时病变可以很大,文献报道中直径可>25cm。

3.组织病理:病变区小叶密集排列并显示泌乳样改变,梗死及出血常见(图15-6)。

泌乳腺瘤

图15-6 泌乳腺瘤

4.预后:泌乳腺瘤为良性病变,完整切除后无复发。

大汗腺腺瘤

大汗腺腺瘤(apocrine adenoma)由衬覆大汗腺化生细胞或乳头状大汗腺化生的腺体或囊腔结节状增生所形成。

1.临床特点:极其罕见,表现为境界清楚的无痛性结节,乳腺摄片表现类似纤维腺瘤。

2.大体病理:病变边缘清晰,大小不等(0.3~1.7cm)。

3.组织病理:病变腺体衬覆大汗腺上皮,密集排列呈结节状。细胞核圆形、中等大小,细胞无非典型增生。

4.预后:病变为良性,预后良好,局部切除可治愈。

导管腺瘤

导管腺瘤(ductal adenoma)是境界清楚的良性腺体增生性病变,病变至少部分局限于导管腔内,间质伴有硬化。导管腺瘤被认为是导管内乳头状瘤的变异型。

1.临床特点:发病年龄较广,最常见于40岁以上女性。临床上主要表现为质硬肿块,偶可表现为乳头溢血。乳腺摄片表现为境界清楚的圆形结节,有时伴有微小钙化灶。

2.大体病理:表现为单侧、单发或多发的肿块,直径0.5~4.0cm。发生Carney综合征的患者可累及双侧乳腺。

3.组织病理:特征性改变是由硬化间质及其内上皮细胞和腺体组成的境界清楚的结节,周围有致密的纤维被膜。上皮细胞周围的肌上皮细胞可明显增生。病变可伴有大汗腺化生、囊肿形成、硬化性腺病和上皮细胞增生。硬化间质中的上皮成分可发生扭曲,形成假浸润样形态。

4.预后:导管腺瘤是良性病变,充分切除后不复发,无恶变倾向。

多形性腺瘤

多形性腺瘤(pleomorphic adenoma)是一种罕见的发生于乳腺的良性肿瘤,形态类似于唾液腺的多形性腺瘤。

1.临床特点:年龄范围较广,常发生于绝经期女性。常常累及乳晕周围区域,表现为可触及的无痛性孤立肿块。

2.大体病理:大体表现为质硬的结节,也有报道表现为多结节病灶。

3.组织病理:类似于唾液腺的多形性腺瘤,由上皮细胞和肌上皮细胞分布于黏液样或黏液软骨样基质中组成。间质中可见软骨或骨成分。上皮细胞排列呈巢状、条索样或管状,细胞核形态温和,异型性不明显。有时在导管内乳头状瘤中可见多形性腺瘤样区域,提示该肿瘤可能是导管内乳头状瘤的特殊亚型。所有细胞均表达CK14,腔面细胞表达CK7,细胞巢周围可见p63表达,有时可见肌动蛋白表达。

4.鉴别诊断:多形性腺瘤需要与伴有软骨化生的腺肌上皮瘤、分泌基质的癌以及伴有黏液样基质的鳞状细胞癌鉴别。

5.预后:发生于乳腺的多形性腺瘤临床呈良性过程。多结节型者可复发。极罕见情况下可发生恶性转化。

乳头部病变

乳头部腺瘤

乳头部腺瘤(nipple adenoma)为发生于乳头部集合管内及其周围的良性旺炽性上皮增生性病变,也称乳头部旺炽性乳头状瘤病、乳头部乳头状腺瘤、乳头部乳头状瘤病、乳头部导管腺瘤、糜烂性腺瘤病等。

1.临床特点:乳头部腺瘤相对少见,仅见于不足1%的乳腺标本。患者年龄范围20~87岁(平均43岁)。曾有一例报道发生于5个月的女婴。其中不足5%发生于男性。部分表现为乳头溢液,或乳头疼痛;部分病例表现为境界不清的皮下或突出于皮面的肿块,通常<1cm。乳头表面皮肤可糜烂、肿胀或结节状、红斑、溃疡、结痂等,类似佩吉特病的改变,因此临床将之当作佩吉特病者并不少见。症状持续时间差异较大,甚至可以长达15年。

2.大体病理:病变位于乳头或乳晕下,表现为质地较硬的乳头表皮下结节,边界不清,乳头表皮粗糙、糜烂或形成溃疡。大体上也可能无异常表现。

3.组织病理:病灶位于乳头部表皮下方,呈多结节状,有时可见与表面鳞状上皮有延续。形态学表现多样,最基本的特征为纤维化间质内腺体与导管呈良性增生,腺体增生可呈乳腺病样、乳头状瘤样或普通型导管上皮增生,不同的组织学构象可以混合存在(图15-7)。Rosen和Caicco描述了乳头部腺瘤的以下几种不同生长方式。

乳头部腺瘤

图15-7 乳头部腺瘤

(1)硬化性乳头状瘤病型:病变位于导管内呈乳头状增生,间质增生显著,表现为胶原化、黏液变性以及弹性组织变性。表皮完整且增厚。导管上皮可发生鳞状上皮化生,并形成角化小囊。旺炽性增生区中央可见灶性坏死。该类型在临床上通常表现为肿块伴有溢液(清亮液)。

(2)乳头状瘤病型:大导管内乳头状增生,间质增生不十分明显,表皮由腺上皮取代,形成临床上红斑样颗粒状外观。可见灶性坏死。通常表现为乳头硬结区域皮肤糜烂及血性溢液,临床上易误诊为佩吉特病。

(3)乳腺病型:类似于硬化性腺病的小腺管增生,间质硬化,嵌入其中的导管被不同程度挤压或扭曲,形成假浸润样的外观,酷似浸润性癌。但肌上皮细胞保留,鉴别困难时可借助于免疫组化肌上皮标记辅助诊断。乳腺病型中坏死不常见。临床通常表现为血性溢液或清亮液。

(4)混合型:上述不同生长方式可以混合存在。

4.鉴别诊断

(1)浸润性导管癌:浸润性导管癌极少数情况下可发生在乳头部腺瘤周围。诊断困难时可借助于肌上皮标记的免疫组化检测。

(2)导管内乳头状癌:通常发生于深部乳腺组织,极少仅见于表皮下方,细胞相对较单一,免疫组化检测提示肌上皮细胞缺失。

(3)导管原位癌累及大导管:典型的乳头下导管原位癌通常累及单个大导管,多结节状生长不常见,通常呈高核级并且HER-2阳性表达,乳头皮肤可伴有佩吉特病。免疫组化高相对分子质量CK标记有助于两者的鉴别。

5.预后:乳头部腺瘤是良性病变,但切除不完整易复发,因此理想的处理是将病灶完整切除。有文献报道14%的乳头部腺瘤与癌有相关性。多数病例在病变切除时即已有癌,但也可能切除之后在同一部位发生癌。

汗管瘤样肿瘤

汗管瘤样肿瘤(syringomatous tumor)是一种非转移性但局部浸润的乳头-乳晕区肿瘤,形态学上类似于身体其他部位外分泌导管起源的皮肤汗管瘤。以往被称为“汗管瘤样腺瘤”。但因为该病变可发生间质浸润,并且可发生局部复发,因此2012年版WHO乳腺肿瘤组织学分类将之命名为“汗管瘤样肿瘤”。

1.临床特点:该肿瘤罕见,发病年龄广泛,平均年龄40岁。绝大多数发生于女性,偶有发生于男性的报道。临床上主要表现为乳晕或乳头区质硬孤立的肿块。可有疼痛、皮肤红肿、乳头溢液或回缩、皮肤结痂等多种表现。影像学检查显示乳晕下肿块,边界可能不清楚,可伴有钙化。

2.大体病理:病变大体上表现为质硬、境界欠清的表皮灰白结节,直径1~3cm,切面灰白或粉色,乳头或乳晕下真皮内可见微小的囊样腔隙。

3.组织病理:汗管瘤样肿瘤由实性细胞巢或细胞条索、不规则小腺体或小管状结构及小的角化囊组成。腺体均具有内层腔面上皮和外层基底细胞,腔内可有或无颗粒状嗜酸性分泌物。衬覆腺腔的细胞呈立方形或扁平,基底细胞呈立方形。多数肿瘤细胞温和,胞质稀少,嗜酸性,细胞核圆形较规则,核分裂象罕见。腺体可呈逗点状、泪滴状或分支状,排列不规则。腺上皮可发生鳞状上皮化生。鳞状上皮化生的细胞巢可呈实性或囊性,后者表现为角化囊形成,囊内为分化较好的层状角化及钙化。间质通常呈硬化性改变,但伴有梭形细胞的黏液样区也不少见,无坏死(图15-8)。肿瘤细胞可围绕输乳管并浸润平滑肌,并可见于神经周围间隙。

汗管瘤样肿瘤

图15-8 汗管瘤样肿瘤

免疫组化检测显示肿瘤细胞不表达ER或PR,鳞状上皮化生细胞可表达p63,基底层细胞可表达肌动蛋白。

4.鉴别诊断

(1)低级别腺鳞癌:两者组织学形态非常相似。低级别腺鳞癌可发生转移,极少数病例可死亡。主要的鉴别点在于两者的发病部位:低级别腺鳞癌发生于乳腺实质,极少累及乳晕下或乳头区组织;而汗管瘤样肿瘤发生于乳头并可累及乳晕下组织。两者的鉴别有时比较困难,尤其是在比较小或比较表浅的活检组织中。但也有学者认为两者是发生于不同部位的同一种疾病。

(2)小管癌:小管癌通常位于乳腺实质内,极少数情况下累及真皮层,其腺体为开放的卵圆形小管,仅有单层细胞,常可见顶浆分泌突起,末端也可呈逗点状,但常伴导管原位癌成分;而汗管瘤样肿瘤的腺管形状不规则,且常发生鳞状上皮化生。免疫组化有助于两者鉴别:小管癌通常高表达ER和PR,而汗管瘤样肿瘤呈阴性;后者鳞状上皮化生细胞成分显示p63阳性,基底细胞肌动蛋白阳性。

(3)乳头部腺瘤:乳头部腺瘤常有乳头糜烂和乳头溢液,镜下往往可见乳头部大导管的乳头状增生或显著上皮细胞增生;而汗管瘤样肿瘤中为不规则小腺管,并可见角化囊肿。

5.预后:切除不完整可导致局部复发。有报道显示切缘阳性者有30%复发,复发时间在诊断后1.5个月至4年,但不发生局部或远处转移。临床处理以完整切除为佳,并应确保切缘阴性。

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