乳腺增生症

乳腺是妇女体表的一个与性相关联的重要器官,是女性性征的重要标志,其生理功能及疾病的发生与性腺激素密切相关。许多患者因乳腺症状(疼痛、肿块、乳头溢液)而就诊。

乳腺增生症(hyperplasia of mammary gland)是女性乳腺中最常见的一种病变。基本病病变是正常乳腺小叶生理性增生并导致乳腺正常结构紊乱。WHO建议将这类疾病统称为乳腺结构不良。发病年龄多在30~50岁,发病高峰35~40岁,很少见于青少年。国内发病率约占10%左右。

雌激素过高和孕激素过少或两者不协调引起乳腺导管上皮和纤维组织增生

正常情况下,在卵泡期雌激素的影响下,乳腺导管上皮增生变大,管腔扩大,管周组织水肿。至黄体期在雌、孕激素作用下,小叶内小管上皮肥大,小叶小管和导管都可含有分泌物,间质水肿,整个乳腺因而变大、坚实和紧张。月经期时,雌、孕激素撤退,腺上皮细胞萎缩脱落,小管消失或变小,乳腺变细。由于个体差异,乳腺的这种周期性变化呈不同程度的反应。若雌激素过高和孕激素过少或两种激素之间不协调,则可引起乳腺导管上皮和纤维组织不同程度的增生。

临床分为乳腺增生和乳腺腺病及乳腺囊性增生三种

本症组织形态改变较为复杂,病理分类纷纭。我国趋向于根据乳腺末梢导管上皮增生引起小导管扩张囊肿形成及结缔组织增生的不同程度,将其分为乳腺组织增生(乳痛症)、乳腺腺病和乳腺囊性增生病等。其中乳腺腺病,根据其病变的发展过程又可分为:①乳腺小叶增生期(早期),即以乳腺小叶增生为主,间质并不增生或轻度增生;②纤维腺病期(中期),乳腺小叶及间质内的纤维组织也增生;③纤维化期(晚期),以纤维组织为主,管泡萎缩甚至消失。

患者经长期乳痛症后,发展成乳腺腺病。乳腺囊性增生病则常与乳腺腺病并存,因此,乳腺增生症所包含的乳痛症、乳腺腺病及乳腺囊性增生病,实际上是发展过程中的不同阶段,3者之间没有截然的界限。目前一般认为乳腺囊性增生病伴有乳头状上皮增生,有发展为乳癌的倾向,应视为癌前期病变。

乳腺疼痛症

乳腺疼痛症(mastalgia)是乳腺轻度增生的表现,有结缔组织水肿,周期性乳腺小叶发育及轻度增生。显微镜下可见组织的轻度增生及腺小叶的不规则发育,属功能性的改变,并可恢复正常。临床检查可见疼痛区域乳腺组织增厚,稍呈颗粒状,质软,没有边界,没有明显局限性肿块。月经期后乳腺可恢复正常。有乳腺疼痛者占60%以上,其疼痛程度不一,可有胀痛或刺痛。轻者并不为患者所介意,重者可影响工作和生活。胀痛的特点是具有周期性,常发生或加重于月经前期,少数患者乳腺疼痛没有周期性变化而持续存在。

乳腺腺病

乳腺腺病(breast adenosis)好发于中年女性,尤其35岁以后未生育者为多见。乳腺中有肿块,多是单侧。检查时,可扪及边界不甚清楚,质柔韧的片状肿块,表面不太光滑,还可触及大小、软硬不等的圆形结节,与皮肤和深部组织之间无粘连,可推动,多局限于一侧。乳腺腺病是常见体征,多发或双侧肿块较多见,也可见于单侧或局限于乳腺的一部分,或分散于整个乳腺。肿块的形态、大小和质地有较大的差异,由软韧、硬韧至囊性感不等,由颗粒状至圆形或扁平状不定,但周围边界不清是其共同点。肿块在经期后可能缩小。也有少数患者肿块不明显而仅表现为乳腺组织的局部增厚,可感到有颗粒状但都不能摸到结节。肿块与皮肤和深部组织没有粘连可被推动,无淋巴结肿大。

乳腺囊性增生症

乳腺囊性增生症(breast cystic hyperplasia)的发病年龄较晚,多在40岁左右,多数为多发性,常累及单侧或双侧乳腺的多处。乳腺内常有多个大小不一的囊肿,小的如针头,大的直径可超过5cm,囊内可有灰白色或血性分泌液。囊肿边界不清,肿块常靠近乳腺的周边部,其四周的乳腺组织常有散在结节,如肿块较大而且较浅者,可以摸到囊性肿块;如肿块较小而较深者,则不明显。肿块与皮肤及筋膜都无粘连。有些患者(约15%)有乳头溢液的表现。多半为淡黄色透明浆液,亦可为棕色、血性浆液,甚至是纯血液。

根据临床表现作出诊断并与其他相关疾病鉴别

乳腺疼痛

疼痛伴有触痛及全身症状,如发热、血细胞计数升高,常为炎症病变的表现。局部疼痛,尤其是双侧外上象限疼痛多见于乳腺增生。乳腺癌早期很少出现疼痛,而肉瘤因肿瘤包膜膨胀出现疼痛的情况较多。纤维腺瘤、乳腺导管内乳头状瘤,则无胀痛感觉。导管扩张症则有瘙痒、烧灼感或胀痛。

乳腺肿块

乳腺肿块伴有局部红肿热痛、白细胞升高或伴有乏力、发热等症状,多为炎性肿块。良性肿瘤活动性大、光滑,界限清、与皮肤不粘连,硬度中等。纤维腺瘤、恶性肿瘤的肿块多表现界限不清、硬、活动度差,因常侵犯Cooper韧带,引起皮肤粘连下陷,出现“酒窝征”。

乳头溢液

乳头溢液(nipple discharge)应注意与内分泌异常及药物所引起者鉴别。这些多由于长期哺乳、高PRL血症、垂体瘤或排卵后期性刺激等所致,为双侧性,溢出白色或清澈淡黄色液体(溢乳),通过PRL检测可确定。单侧来自单个导管的、自发的血清性或血清浆液性溢液最常见的病因是导管内乳头状瘤,约占50%,少数是由导管内癌引起的。单侧自发性排出黏稠液体,有多种颜色混合,可能为乳腺导管扩张症。乳腺增生症有时也有少量溢液,但多为多孔溢液且多为双侧。约15%溢乳的病因是恶性的,溢液性状难以鉴别良性或恶变,但伴有肿块的血性溢液多为恶性病变,溢液涂片细胞学检查对诊断有益。少数乳腺增生症患者可发生恶变(约为2%~3%),因此应要求患者每3个月进行1次复查,必要时穿刺活检,特别是对单侧性,病变范围局限者。超声检查有助于囊肿与良性肿块的鉴别。乳腺X线摄片也有助于诊断和鉴别诊断。

药物软化结节或消除肿块

  1. 药物治疗:主要有:①溴隐亭:为多巴胺受体激动剂,可抑制PRL的分泌,在月经周期第11天开始,每天2次,每次1.25mg。副作用是恶心、头痛、直立性低血压。②达那唑(danazol)为抗促性腺激素药物,阻断雌激素的生成。用法:第1个月每天2次,每次100mg,以后每天1次,每次100mg。副作用是月经减少。③他莫昔芬(tamoxifen)为抗雌激素药物,每天2次,每次100mg。副作用是月经紊乱。
  2. 手术治疗:增生呈大团块,活检证实导管上皮高度增生者应行象限切除或乳腺单纯切除。

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