乳腺分叶状肿瘤的诊断

由于分叶状肿瘤很低的发病率及其与纤维腺瘤在临床表现、切面大体观、活检病理组织学表现等方面的相似性,术前甚至术中确定分叶状肿瘤的诊断其实并不容易。因此,分叶状肿瘤的术前临床诊断与术后病理诊断的符合率很低,可能仅1/3左右。以下几个临床特征有助于术前考虑分叶状肿瘤的可能:患者年龄较大、肿瘤体积较大且增长迅速、肿瘤的边界比较清楚。

影像学表现

在良性、交界性或恶性的分叶状肿瘤与纤维腺瘤之间,不存在特征性的影像学区别,其表现类似一个体积较大的纤维腺瘤。

(1)乳腺钼靶:分叶状肿瘤通常表现为较大圆形或卵圆形、可能带有分叶的肿块,部分病变伴有钙化(图18-3A、B、C、D)。

乳腺分叶状肿瘤的钼靶X线表现

图18-3 分叶状肿瘤的钼靶X线表现

(2)超声:病变表现为边界清楚的低回声改变,可能含有散在的囊性成分。尽管较大的体积、囊性区域或裂隙样改变可能提示分叶状肿瘤的可能性,其与纤维腺瘤或者良性和恶性的分叶状肿瘤之间仍然难以进行鉴别(图18-4A、B、C、D、E)。

乳腺分叶状肿瘤的超声图像

图18-4 分叶状肿瘤的超声图像

(3)MRI:与超声表现一样,分叶状肿瘤在常规MRI表现为圆形、卵圆形或分叶状、境界清楚的肿块,T2加权为高强度信号。在钆喷酸葡胺增强扫描时,病变的流出曲线表现为快进慢出型。在分叶状肿瘤保乳手术前使用增强MRI有助于判断病变的范围,同时增强MRI在鉴别良性与恶性时显示一定的意义。尽管如此,常规或增强的MRI还不足以成为分叶状肿瘤的临床常规检查。

病理学检查

术前的常规细针穿刺活检或空芯针活检所获得的组织条,通常难以鉴别分叶状肿瘤或纤维腺瘤,并且不能鉴别良、恶性。因此,对于临床上较大或迅速生长的“纤维腺瘤”,应考虑切除活检,以便从病理学排除分叶状肿瘤。

鉴别诊断

良性分叶状肿瘤的鉴别诊断包括幼年型纤维腺瘤(juvenile fibroadenoma)和纤维腺瘤伴有间质成分增多。幼年型纤维腺瘤表现为明显的上皮增生,但核分裂象少见(<3/10 HP)。所谓的细胞型纤维腺瘤中间质成分增多,但不具有分叶状肿瘤典型的分叶状结构和沿裂隙分布的上皮,同时核分裂象非常少见,并且与幼年型纤维腺瘤的不同点在于上皮增生也比较少见。

当分叶状肿瘤倾向于恶性时,主要的鉴别诊断是化生性癌和乳腺原发性肉瘤。在很多复发或者转移的分叶状肿瘤病灶中,可能表现为间质过度增殖,并且难以见到特征性的上皮成分。通常,通过反复、精细的取材,在病灶中找到典型的浸润癌成分或者残留的分叶状肿瘤结构可以帮助鉴别化生性癌与分叶状肿瘤。如果病灶中只能见到恶性间质成分,那么细胞角蛋白染色可以发现极少量的上皮成分。乳腺肉瘤的组织学特征与其他组织发生的肉瘤比较接近。转移性分叶状肿瘤的鉴别诊断有赖于临床资料和病理形态特征。

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