乳腺其他恶性肿瘤的MRI表现

乳腺分叶状肿瘤

(1)病理及临床特点:Johannes Müller于1838年首次定义乳腺分叶状肿瘤(phyllodes tumor,PT)为叶状囊肉瘤,认为该病变是良性肿瘤。1931年报道了第1例转移性分叶状肿瘤。分叶状肿瘤占乳腺肿瘤的0.3%~1.0%,纤维上皮性肿瘤的2%~3%。好发于中年妇女(平均40~50岁),发病年龄比纤维腺瘤大10~20岁。在亚洲国家,分叶状肿瘤发病年龄较轻(平均25~30岁),恶性患者平均年龄要比良性患者大2~3岁。分叶状肿瘤是双向分化的肿瘤,由良性的上皮和富有细胞的间叶成分组成,有病理学家根据核异型性和核分裂象的多寡,建议将分叶状肿瘤分为良性、恶性及交界性,有的则主张将其分为低度恶性和高度恶性,将交界性归为低度恶性。据报道,有20%~50%的分叶状肿瘤是恶性的。

大体病理呈圆形或卵圆形、坚实、轮廓清楚肿块,与皮肤无粘连。切面实性,灰白色,可有裂隙样空隙,也可有坏死、囊变、出血,但不会波及整个肿瘤。

临床常表现为坚硬的圆形肿瘤,较大或者生长很快常常提示为分叶状肿瘤而非纤维腺瘤。一些非常大的分叶状肿瘤,偶可见皮肤破溃,有时亦可浸润胸壁。

(2)影像学表现:良性分叶状肿瘤的MRI表现为分叶状或卵圆形或圆形肿块,轮廓清楚,无毛刺,T2WI高信号或等信号,T1WI常为低信号,肿瘤可迅速强化,也可显示不均质性或囊性间隙(图11-89),时间-信号曲线表现为持续上升型。

与图11-14为同一患者,右乳交界性分叶状肿瘤。(A)右乳占位性病灶,呈分叶状,T1WI低信号;(B)T2WI稍高信号内见裂隙状更高信号;(C)增强后不均匀强化

图11-89 与图11-14为同一患者,右乳交界性分叶状肿瘤。(A)右乳占位性病灶,呈分叶状,T1WI低信号;(B)T2WI稍高信号内见裂隙状更高信号;(C)增强后不均匀强化

T1WI高信号(提示肿瘤内出血),T2WI低或等信号,壁不规则伴囊性变(提示肿瘤内出现坏死),低的ADC值(提示间质细胞过多),提示分叶状肿瘤恶性的可能(图11-5~图11-7)。

病灶的大小、形状、边缘、光整的囊壁及时间-信号曲线在分叶状肿瘤的良、恶性鉴别中无明显特异性,星芒状肿块、环形强化、平台型的时间-信号曲线有助于鉴别良、恶性分叶状肿瘤。

(3)鉴别诊断:主要应与纤维腺瘤、髓样癌、黏液腺癌及淋巴瘤等鉴别。

淋巴瘤

(1)病理及临床特点:乳腺淋巴瘤(lymphoma)少见,仅占乳腺恶性肿瘤的0.05%~0.53%,占淋巴结外淋巴瘤的2.2%。发病率低可能与乳腺内相对少的淋巴组织有关。可为原发性或继发性,一般认为病变首发并局限在乳腺内,或同时伴有相应侧淋巴结肿大,但无乳腺外淋巴瘤者为原发性淋巴瘤。最常见的病理类型是弥漫性大B细胞淋巴瘤,年龄跨度9~85岁,好发于60岁。继发性乳腺淋巴瘤相对多见,是指乳腺为全身弥漫性淋巴瘤累及的一部分,或在乳腺发病前曾有其他器官或淋巴结的淋巴瘤病史。形态学上没有区分原发性或继发性淋巴瘤的标准。原发乳腺淋巴瘤绝大多数为非霍奇金淋巴瘤(NHL),继发性可为霍奇金淋巴瘤(HL)或NHL。双侧发生率为20%~25%。临床上表现乳房无痛性肿块,生长迅速,有30%~50%伴同侧腋窝淋巴结肿大,肿大淋巴结较乳腺癌淋巴结转移质地软。

(2)影像学表现:MRI表现分为肿块型和弥漫型2种类型。

1)肿块型:单发(69%)或多发(29%),轮廓清楚但边缘欠锐利的分叶状肿块,膨胀性生长。T1WI呈均匀低信号或等信号,T2WI呈均匀稍高信号或等信号。中央坏死不多见,轻至中度的均匀强化(图11-90),时间-信号曲线以平台型多见。

右乳套细胞淋巴瘤。MRI见右乳晕后方较均匀强化的肿块

图11-90 右乳套细胞淋巴瘤。MRI见右乳晕后方较均匀强化的肿块

2)弥漫型:乳腺T2WI信号弥漫性增高,可累及一侧乳腺,也可累及双侧。侵犯单侧时双乳腺结构、信号不对称,患侧乳腺腺体致密,皮肤弥漫增厚,皮下组织网状改变,增强后腺体中度强化。有时与乳腺炎或炎性乳腺癌难以鉴别(图11-91)。

空芯针活检提示右乳弥漫性大B细胞淋巴瘤,左侧乳房亦有类似改变,无病理诊断,MRI提示淋巴瘤累及双乳。(A)T1WI等信号;(B)T2WI弥漫性不均匀高信号,皮肤水肿;(C)增强后不均匀明显强化,坏死区未见明显强化;(D)右腋下见多发肿大淋巴结

图11-91 空芯针活检提示右乳弥漫性大B细胞淋巴瘤,左侧乳房亦有类似改变,无病理诊断,MRI提示淋巴瘤累及双乳。(A)T1WI等信号;(B)T2WI弥漫性不均匀高信号,皮肤水肿;(C)增强后不均匀明显强化,坏死区未见明显强化;(D)右腋下见多发肿大淋巴结

(3)鉴别诊断:肿块型乳腺淋巴瘤需与转移瘤、纤维腺瘤、分叶状肿瘤等鉴别。弥漫型需与乳腺炎或炎性乳腺炎鉴别。

原发性乳腺肉瘤

(1)病理及临床特点:原发性乳腺肉瘤(primary breast sarcoma,PBS)罕见,占所有乳腺恶性肿瘤的0.5%~3%,包括血管肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤以及恶性纤维组织细胞瘤等。恶性程度高,生长迅速,5年生存率为49%~67%,高级别和大于5cm的肉瘤预后很差,易转移至肺、胸膜、肝和骨,但淋巴结转移不常见。临床表现为无痛性肿块或无症状,约12%的患者为普查偶然发现。很少累及双侧。形态学特点与其他部位的肉瘤相似,无特异性影像学表现。

血管肉瘤根据病因可分为原发性和继发性。原发性常见于30~40岁,病因目前尚不明。继发性相对常见,多见于60岁左右女性,与乳腺癌根治术后上肢慢性淋巴水肿或乳腺癌保乳术后放疗有关,发生部位较表浅,一般位于原手术瘢痕附近或放射野范围之内。

(2)影像学表现:肿块多呈圆形或类圆形,较大时有分叶,但毛刺相对少见。T1WI不均匀低信号,T2WI高信号,内部信号可均匀或不均匀(图11-92)。较大时可见明显坏死,增强后明显不均匀强化,以平台型曲线常见。

左乳未分化多形性肉瘤,左乳内下分叶状肿瘤。(A)T1WI低信号;(B)T2WI不均匀高信号;(C)增强后明显强化,坏死部分无强化

图11-92 左乳未分化多形性肉瘤,左乳内下分叶状肿瘤。(A)T1WI低信号;(B)T2WI不均匀高信号;(C)增强后明显强化,坏死部分无强化

血管肉瘤在MRI上常见范围比较广泛的异常信号区,无论平扫或增强边界均不明确。其特点为肿块内可见流空改变,在肿瘤边缘可显示增粗和迂曲的血管影(图11-93)。

左乳血管肉瘤,左乳晕后方类圆形肿块。(A)T2WI高信号,其内见条索状低信号,前方导管扩张;(B)增强后明显强化,伴延迟强化,肿块边界欠清

图11-93 左乳血管肉瘤,左乳晕后方类圆形肿块。(A)T2WI高信号,其内见条索状低信号,前方导管扩张;(B)增强后明显强化,伴延迟强化,肿块边界欠清

(3)鉴别诊断:主要与恶性分叶状肿瘤和淋巴瘤鉴别。

转移瘤

(1)病理及临床特点:乳腺转移性肿瘤少见,占乳腺恶性肿瘤的1%~5%,女性发病比男性多5~6倍。除了对侧乳腺癌以外,淋巴瘤是最常见的乳腺转移性肿瘤,其次为恶性黑色素瘤、儿童或青春期的横纹肌肉瘤,以及肺、卵巢、肾、甲状腺、宫颈、胃等肿瘤。转移瘤可为单发(85%)或多发(15%),结节状,多位于皮下而不是乳腺实质内,靠近中线或是位于乳腺的内半部。一般表现为可触及的包块,界限清楚,生长迅速。少数可呈弥漫浸润,其原发肿瘤多为卵巢癌。因此,对已知有原发肿瘤的患者,发现乳腺肿块时应先做切除活检,避免不必要的乳房切除术。

(2)影像学表现:乳腺转移瘤在MRI上表现为单个或多个圆形结节,边界清晰,内部信号及强化均匀(图11-94、图11-95),动态增强曲线为平台型。

左乳浸润性导管癌术后,右乳皮下多发转移

图11-94 左乳浸润性导管癌术后,右乳皮下多发转移

直肠癌术后5年,左乳转移性腺癌。左乳外下肿块,环形强化,有毛刺及浅分叶,类似于浸润性癌

图11-95 直肠癌术后5年,左乳转移性腺癌。左乳外下肿块,环形强化,有毛刺及浅分叶,类似于浸润性癌

(3)鉴别诊断:主要与纤维腺瘤、良性分叶状肿瘤及淋巴瘤等鉴别。

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