乳腺癌的MRI检查

MRI具有很好的软组织分辨率,且无放射性损伤,能发现临床钼靶和超声隐匿的乳腺癌。动态增强MRI可进一步提示病变的血流动力学特征,有助于定性区分良、恶性病变。良性血管为正常血管分布,而恶性乳腺肿瘤细胞生长超过1cm后需要更多的血供。用于MRI的对照因素是顺磁性因子,它可在血管丰富的组织中聚集。恶性肿瘤的血管形成和血管渗透性增强,以及局部渗透压的变化,使得乳腺癌的信号增强(图8-3)。

乳腺癌的MRI检查

图8-3 A.乳房矢状位MRI,长箭头处高度怀疑为癌,因其与对比物质相比明显强化。短箭头所指为第二个小的癌灶,它在钼靶检查时未显示及被怀疑。B.计算机辅助检测覆盖下的同一图像。乳房任何地方显示比基线明显强化时用颜色加以强调,可进一步指出强化的特殊类型,这就为乳腺肿瘤良、恶性的鉴别提供了较准确的信息

据报道,MRI检测乳腺癌灵敏度高达94%~100%,但特异度较低。而且报道相差很大,为37%~97%。Morris等报道在体检和钼靶检查均正常的高危女性(乳腺癌个人史或家族史,小叶原位癌或非典型增生)采用MRI筛查试验。在MRI引导下进行活检的女性中24%为癌,占所有接受MRI检查女性的4%;有家族史等高危因素的女性活检为癌的比例要比无高危因素的女性明显提高。MRI检查异常的患者无论是否做过乳腺X线扫描,有8%~17%行乳腺活检,其中有18%~88%做的是PPV3法活检。Liberman研究发现,MRI发现的乳腺癌在同侧乳腺除原发灶外的其他显像异常部位经皮穿刺活检,有27%证实为多发癌,这类患者约有70%行改良根治术,术后有41%的患者经病理证实并非多发癌。

虽然使用MRI来检测乳腺隐性恶性病变是可行的,但还需考虑其他方面的因素。MRI扫描价格昂贵,而且是有创检查(需要注射造影剂)。安装有心脏起搏器或动脉瘤夹,以及有严重幽闭恐惧症的患者,均不能行此项检查。由于MRI特异度较低,所以其活检比例较乳腺X线片及超声要高,容易增加患者的心理负担。行经皮穿刺活检时仍要在MRI下定位导引,而MRI活检系统目前普及率尚低。

综上所述,目前普及MRI筛查乳腺癌的时机尚不成熟,筛查意味着为了一小部分临床前期患者的检出而对大规模人群进行检查。在“疾病筛查的原则”一节中已指出,决定对大规模无病人群进行筛查要掌握好一个“度”的问题,新方法取代传统方法也需要掌握好这个“度”。综上所述,MRI检查费用昂贵,为有创检查,敏感性虽高,但特异性不强(假阳性率较高)。因此,相比乳腺X线扫描,MRI尚不具备大规模筛查条件,目前还不能推广和普及。

2007年,ACS乳腺癌分会通过了一套指南以指导乳腺MRI作为高危女性钼靶筛查辅助手段的应用。指南总结了有证据支持(如BRCA突变或一级亲属为BRCA携带者,对父方和母方进行详细家谱分析得出其一生患乳腺癌的风险为20%~25%)或专家一致意见(如10~30岁因病接受过胸部放疗者等)的情况下,推荐在乳房X线照相以外常规接受MRI筛查。基于专家一致意见,指南建议在一般风险(<15%)的女性不主张使用MRI。

钼靶检查联合MRI用于已知具有BRCA突变的高危女性及其他原因引起的风险明显升高的女性,也得到其他研究的支持。但问题是MRI在已知为基因突变携带者的女性中应用的独特价值是否源于乳腺密度。如果回答是肯定的,假如乳腺密度随着年龄的增加而降低,那么仅仅钼靶检查就足以用于筛查。最近的一项研究,是有关钼靶检查联合MRI在遗传性乳腺癌高危女性筛查效果的比较。Bigenwald等观察到,在乳房含较多脂肪的女性中钼靶检查对侵袭性乳腺癌的敏感度要比乳房较致密的女性高,但仍比与乳房密度无关的MRI的敏感度低。进一步说,乳房密度对DCIS的检测没有影响,并且大部分的无钙化DCIS是通过MRI而不是钼靶检测到的。Bigenwald得出结论,不考虑乳房密度,遗传性乳腺癌高危女性需要同时做钼靶和MRI筛查。MRI能够检出钼靶检查未能发现的与乳房密度无明显关系的同期乳腺癌,这也为在此类高危女性中继续进行MRI筛查提供了依据。

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