乳腺恶性疾病:上皮源性肿瘤的MRI表现

导管原位癌

(1)病理特点:导管原位癌(ducal carcinoma in situ, DCIS)被认为是浸润性癌的前期病变,病理上指任何水平的导管细胞增生癌变,但仍在原位,基膜光整。DCIS虽然是早期癌,但生物学行为并不一致。国际上最简单重复性最好的分类方法是Van Nuys,根据核级别的高低以及有无坏死将DCIS分成3类:VN1,非高级别无坏死;VN2,非高级别伴坏死;VN3,高级别伴或不伴坏死。

DCIS的检出率已达20%~25%,但不是所有的病例都会发展为浸润性癌。研究数据表明,有30%~50%的DCIS可发展为浸润性癌,因此DCIS的早期检出被认为是乳腺癌死亡率下降的主要原因之一,同时DCIS检出的高低在一定程度上代表了乳腺癌诊治水平的高低。

(2)影像学表现:DCIS最常见的钼靶表现是微钙化、肿块及结构扭曲等,但低级别不伴坏死的DCIS比中、高级别的DCIS不易表现为钙化,而易表现为肿块。MRI检出DCIS的敏感度及预测病灶的范围均较钼靶准确,MRI检测DCIS的敏感度为77%~96%,约有40%的DCIS是MRI单独发现的。尽管各级别DCIS形态学并无显著性差异,但MRI检测高级别DCIS的敏感度要高于低级别的DCIS。各家报道MRI检查对DCIS的敏感度差异悬殊,原因可能包括影像学检查方法、分析标准不统一,患者的选择、内分泌环境(月经周期、内分泌治疗、抗雌激素治疗)和活检组织特征差异大等。

1)病灶的形态学:DCIS可发生于大导管及远离乳头的小导管,其典型MRI表现为非肿块样强化,占60%~80%。常为沿一个导管束分布的导管样或段状分布的强化,约占非肿块样强化病灶的33%~77%。导管样强化可分为线样导管样强化(图11-25)和导管分支样强化(图11-26、图11-37)。有学者认为导管分支样强化是DCIS的特征,而线样导管样强化只在少数DCIS中出现。导管分支样强化往往表现为沿导管走行的粗细不一、僵直的分支状条索影,周围可伴斑点状、小结节样病灶。段样分布的强化更倾向于恶性病变(图11-28),其与乳腺癌的相关性为78%。非肿块样强化内部信号往往不均匀。局灶性强化作为非肿块样强化的一种,是DCIS的少见表现,占1%~12%,表现为簇状小环样或不均匀鹅卵石样改变(图11-69)。有14%~34%的DCIS表现为肿块,这些肿块形态规则或不规则,边缘规则或呈星芒状,信号均匀或不均匀(图11-47)。必须注意的是,有时DCIS可表现为肿块和非肿块样病灶,在做保乳术时务必将肿块周围的非肿块样强化区域一并切除,才能确保切缘阴性,否则会因切缘阳性而再次手术。

局灶性成簇小环形强化

图11-69 局灶性成簇小环形强化

2)病灶强化的时间-信号曲线:注射造影剂后,有49%~68%的DCIS快速强化,不足20%的中等强化,约20%缓慢强化。延迟强化中,廓清型占28%~44%,平台型和持续上升型各占20%~30%。有学者认为,约一半的纯DCIS表现为典型的恶性强化方式,早期明显强化,延迟平台型。增强曲线和不同的核分级没有显著性关系。但有人观察到纯低级别与纯中、高级别DCIS的增强曲线有一些不同,因为低级别的DCIS缺乏血供,可能不强化。但也有人认为,低级别的DCIS倾向于廓清型,高级别的DCIS倾向于平台型。DCIS的增强曲线对诊断而言并不可靠,感兴趣区大小及位置的选择会影响曲线的分型。

3)钼靶和MRI的对照分析:钼靶上表现为肿块的DCIS,时间-信号曲线常为廓清型;钼靶表现为多形性、线样、线样分支样钙化的DCIS往往表现为平台型;钼靶表现为不定性钙化的DCIS常表现为持续上升型。

Kuhl等分析了89例高级别DCIS,钼靶漏诊43例(48%),MRI检出87例(98%)(图11-70、图11-71);钼靶漏诊的43例,MRI无1例漏诊;MRI漏诊的2例,钼靶却检测到。与低级别的DCIS相比,MRI更易检出非低级别的DCIS,钼靶则对低级别的DCIS更敏感。可能是高级别的DCIS富血供,与低级别的DCIS相比容易早期强化。

为MRI矢状位增强,左乳外上段样分布强化,勾勒出左乳外上的导管形态。病理检查为左乳导管原位癌,高级别

图11-70 为MRI矢状位增强,左乳外上段样分布强化,勾勒出左乳外上的导管形态。病理检查为左乳导管原位癌,高级别

为图11-70的同一患者左乳CC位,钼靶显示左乳为多量腺体型乳房,乳内未见明显恶性证据

图11-71 为图11-70的同一患者左乳CC位,钼靶显示左乳为多量腺体型乳房,乳内未见明显恶性证据

有73%~98%的DCIS会发生钙化,因此X线钼靶主要靠钙化来检出病变。但是X线检查常常低估病变范围(图11-52)。Kin等比较MRI与钼靶评估DCIS病灶大小的准确率,结果分别低估(超过1cm)17%、35%;正确72%、43%;高估21%、22%。van der Velden等发现钼靶低估病灶大小超过5mm约47%,MRI低估43%,而高估38%。很明显,MRI在检出和评估DCIS大小方面比钼靶更准确,但高估比例很高。

Holland等将X线发现的钙化灶与早期乳腺癌手术标本进行对照研究,发现仅37%的乳腺标本的钙化灶周围未发现肿瘤,而20%的标本内发现<2cm的子灶,43%的标本发现>2cm的子灶。MRI不仅能检出钙化的DCIS,还能检出不钙化和钼靶隐匿性的DCIS,对病变范围的评价优于X线检查。但钼靶发现的小病灶,MRI可能隐匿,因而目前还没有一种乳腺检出方法能独领风骚。Kuhl等统计167例DCIS,MRI的敏感度为92%,常规钼靶敏感度为56%,两者结合敏感度为99%。很显然,两者的结合能提高敏感度。

(3)鉴别诊断:需与硬化性乳腺病、纤维囊性乳腺病、导管非典型增生、慢性乳腺炎、浸润性导管癌或炎性乳腺癌、浸润性小叶癌等鉴别。

浸润性导管癌(非特殊型)

(1)病理特点:浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma,IDC)起源于终末导管小叶单位(TDLU),非特殊型浸润性导管癌是浸润性乳腺癌中最常见的类型,占浸润性癌50%~80%。称之为导管癌是因为肿瘤细胞有不同程度向乳腺导管上皮分化的倾向。肉眼见肿瘤的大小、形态、边缘、硬度不一。大的肿瘤内可有区域性坏死、出血、囊变,肿瘤可以从临床不能扪及至巨大,浸润整个乳房,甚至浸润皮肤及胸肌。

(2)影像学表现:IDC缺乏特定的临床及生物学特征,是肿瘤的一组异质性类别,因此它的MRI表现以及强化方式也多种多样。肿瘤内新生血管、纤维化及细胞密度的不同决定了其在MRI的不同表现。

1)形态学:组织学上大多数IDC属于硬癌,因此在MRI上表现为星芒状(图11-72)或不规则的肿块(图11-73),边缘为向周围腺体放射状分布的毛刺。毛刺的长度不一,可以长达数厘米,也可以较短呈毛刷状。病理学认为毛刺是肿瘤引起间质纤维组织的增生,呈放射状伸入周围的纤维脂肪组织,其间可有癌细胞浸润。因此,临床触诊往往大于肿瘤实际体积。少数病变也可表现为边缘清晰的类圆形或分叶状肿块(图11-74)。大多数IDC的T2WI为高信号,T1WI为低信号,因病灶内常伴有出血、坏死,内部信号多不均匀。增强后肿块常呈中度以上的不均匀强化,以边缘强化为主,典型者呈环形强化(图11-75),可能与IDC周边部位微血管的密度、粗细、渗透性和血液流速均大于中心部位有关。囊肿壁炎性改变可呈环形强化,脂肪坏死的中央也可为低信号而呈环形强化,需结合平扫及X线钼靶表现来鉴别诊断。提倡在强化的早期评估病变的强化表现,以免病变区在对比剂廓清后或周围正常腺体强化后造成强化的差别缩小而影响诊断。

右乳浸润性导管癌,矢状位增强见星芒状病灶

图11-72 右乳浸润性导管癌,矢状位增强见星芒状病灶

右乳浸润性导管癌,矢状位示肿块有分叶及毛刺,腋下见肿大淋巴结

图11-73 右乳浸润性导管癌,矢状位示肿块有分叶及毛刺,腋下见肿大淋巴结

右乳浸润性导管癌,部分呈浸润性微乳头状癌,矢状位增强见分叶状肿块

图11-74 右乳浸润性导管癌,部分呈浸润性微乳头状癌,矢状位增强见分叶状肿块

右乳浸润性导管癌,轴位示肿块呈环形强化,壁厚薄不均匀

图11-75 右乳浸润性导管癌,轴位示肿块呈环形强化,壁厚薄不均匀

典型IDC表现为肿块,亦有少数IDC呈非肿块性强化,其中最常见导管样或段样强化,可能由导管原位癌发展而来;区域性(图11-76)或弥漫性强化(图11-77)相对少见。当IDC范围较广时,整个乳腺可弥漫性强化,难以分辨是肿瘤所引起还是正常腺体的强化,双侧乳腺对比观察有助于鉴别。

左乳浸润性导管癌,矢状位示左乳晕外侧肿块伴后方区域性非肿块样强化

图11-76 左乳浸润性导管癌,矢状位示左乳晕外侧肿块伴后方区域性非肿块样强化

右乳浸润性导管癌,矢状位示右乳弥漫性强化伴右腋窝多发淋巴结肿大

图11-77 右乳浸润性导管癌,矢状位示右乳弥漫性强化伴右腋窝多发淋巴结肿大

当肿块位置较深,侵犯胸肌及其筋膜时,可固定于胸壁。当肿瘤侵犯皮肤或纤维化时,可引起局部皮肤增厚或回缩。其他间接征象还包括乳头回缩、皮下组织或胸大肌前脂肪组织网状增厚,上述改变可以是肿瘤浸润所致,也可以是反应性纤维变所致。

2)时间-信号曲线:多为廓清型(50%)或平台型(40%)。但也有9%左右的IDC呈缓慢轻度强化,该类肿瘤多属于IDC的硬化性亚型,其强化不明显的病理基础可能为实质癌细胞数目少以及间质纤维过度增生。

(3)鉴别诊断:表现为肿块者,需与浸润性小叶癌、黏液腺癌、髓样癌,以及边缘不清的纤维腺瘤及囊肿感染、浆细胞性乳腺炎等鉴别。表现为非肿块样强化者,需与DCIS、硬化性乳腺病、急慢性乳腺炎等鉴别。

浸润性小叶癌

(1)病理及临床特点:浸润性小叶癌(invasive lobular carcinoma,ILC)是第二常见的乳腺癌类型,在乳腺浸润性癌中占5%~15%,临床及X线表现常为假阴性,是乳腺癌筛检最常漏诊的肿瘤亚型,发现时其临床分期较晚。发病年龄略小于IDC患者,部分患者年龄<40岁。组织学特点是癌细胞成单行排列,或围绕导管和小叶呈同心圆样排列,或单个散在弥漫浸润于纤维间质中,癌细胞体积较小,均匀一致,彼此之间缺乏黏附性,很少产生成纤维反应。ILC以多中心生长为特点,多灶、多中心的发生率为9%~50%,有8%~19%的ILC为双侧性。多样性(包括多灶、多中心、弥漫性浸润、双侧性)的发生率为44.4%,高于IDC的28.2%。ILC生物学行为稍好于IDC,雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)常阳性,HER-2/NEU过表达阳性率低于IDC,腋窝淋巴结不常发生转移,但肿块较IDC患者稍大,大于5cm的肿块较常见。

(2)影像学表现:可能是弥漫浸润生长以及多量腺体型或致密型乳腺的原因,钼靶常漏诊,假阴性率高达46%,敏感度为57%~81%,而且还低估病灶的大小。许多研究表明,MRI对评价ILC的范围及形态学特征较X线检查优越,其敏感度为91.6%~93.9%,特异度为65%~80%。但仍存在许多问题,如MRI发现ILC的敏感度是否也能达到95%~98%?假阴性率可否低于15%?ILC的形态学及动力学表现是否已清楚?是否能准确分期?如何评估MRI对外科治疗的指导作用?

1)形态学:ILC的MRI可表现为肿块样强化或非肿块样强化。肿块样强化各家报道差异很大,从31%至95%不等。最常见的是不规则或有尖角的肿块,圆形肿块比较少见,边缘模糊或呈星芒状,强化不均匀(均匀性强化据报道不足4%)。周围可伴多发的斑点状强化,亦可呈环形强化(图11-78)。

右乳浸润性小叶癌,轴位增强示右乳晕后方肿块,边缘不规则,强化不均匀

图11-78 右乳浸润性小叶癌,轴位增强示右乳晕后方肿块,边缘不规则,强化不均匀

非肿块样强化,从0~69%不等,可表现为导管样、段样、区域性(图11-79)或弥漫性强化,可伴有结构扭曲。肿瘤范围可以非常大,甚至整个乳腺都被肿瘤占据,有时肿瘤强化程度与周围腺体类似,以致不能分辨。

左乳浸润性小叶癌,轴位增强示左乳上方区域性强化,强化不均匀

图11-79 左乳浸润性小叶癌,轴位增强示左乳上方区域性强化,强化不均匀

2)时间-信号曲线:ILC最典型的表现是早期快速强化(96.1%),延迟期呈廓清型(73.0%),是典型恶性病变的时间-信号曲线。假阴性常常是因为肿瘤散在而生长缓慢,不需要更多的新生血管,不易形成毛细血管漏,导致肿瘤强化不明显而漏诊或误诊。

3)MRI与钼靶对照分析:ILC最常见的钼靶表现为等密度的不规则肿块,边缘欠清。ILC的钼靶与MRI形态学表现较一致。Schelfout等对23个ILC病灶的钼靶与MRI形态学做了对比,MRI上18个(18/23)肿块样强化,钼靶上有11个(11/23)表现为肿块,6个表现为结构扭曲,1个表现为不对称致密。1个在钼靶上表现为星芒状肿块的病灶,在MRI上表现为条索状强化影内见多发斑点状强化灶。非肿块样强化的病灶在钼靶上表现为结构扭曲和不对称致密。一些ILC可表现为微钙化,但常常诊断为DCIS、硬化性乳腺病或是纤维囊性变。

在评估病灶范围和大小方面,MRI时有误差,但要优于钼靶。尤其对单灶、多灶或多中心病灶的评估,MRI被认为是目前最好的一种影像学检查方法。meta分析显示,MRI同侧乳腺其他病灶的检出率可达32%,对侧乳腺内的病灶检出率可达7%,是ILC检出和定性的一种较理想的影像学方法。

(3)鉴别诊断:ILC的MRI征象不典型,与IDC不易鉴别。

1)发现多灶、多中心及双侧病灶,多提示ILC,多灶在ILC中较IDC常见。但多中心和双侧性病变在两者的鉴别中无明显差异,MRI发现ILD多灶和多中心病灶的敏感度和特异度分别为91.6%和73.3%,IDC分别为83.3%和80.3%。

2)ILC钼靶常表现为阴性或肿块,微钙化不常见(1%~24%)。但乳头回缩和不对称致密较IDC常见,且两者有显著差异。

3)ILC最常见的MRI表现为不规则肿块,星芒状边缘,肿块强化不均匀,增强快速强化,延迟呈廓清型,与IDC无明显差异。无论形态还是时间-信号曲线,ILC和IDC都没有显著性差异。

黏液腺癌

(1)病理特点:黏液腺癌占浸润性乳腺癌的1%~7%,根据是否含有其他癌成分而分为不含有其他癌成分的单纯型(含DCIS者亦属于单纯型)和混有其他癌成分(大多数是IDC)的混合型。单纯型黏液腺癌主要成分必须是黏液,然后根据细胞多少再分成多细胞和少细胞两种。单纯型黏液腺癌在乳腺癌中比例少于2%,属于分化好的乳腺癌。黏液腺癌平均发病年龄比浸润性癌要大,常>60岁。组织学特点是大量的细胞外黏液包绕癌细胞巢,以致癌巢犹如飘浮在黏液湖中。大体病理见肿瘤轮廓光整,切面如胶冻状,有时可见纤维分隔。肿瘤中黏液含量越高其患者预后越好。单纯型有14%~15%的腋窝淋巴结转移,低于混合型的46%。10年生存率,单纯型为87%~90.4%,混合型54%~66%。

(2)影像学表现:单纯型黏液腺癌表现为分叶状肿块,边缘清晰,随着肿块内所含黏液成分的增多,其X线表现越近似良性病变。多细胞的单纯型黏液腺癌也可有不规则的形态,不规则的边缘。混合型形态基本不规则。

1)形态学:黏液腺癌在T1WI上根据其蛋白成分的差别表现为低信号至高信号。T2WI上的信号和增强程度与其黏液含量有关,黏液含量越高,T2WI信号越高,甚至接近水的信号,但强化不明显(图11-80)。较大的肿瘤在T2WI上可见低信号的纤维分隔,伴延迟强化,纤维分隔的出现可能是随着肿瘤的增大,纤维束也随着增厚,形成厚的纤维分隔。不强化的纤维分隔是纤维腺瘤的特征,在一些分叶状肿瘤中也可看见。

右乳外上黏液腺癌。(A)T1WI低信号;(B)T2WI不均匀高信号;(C、D)实性部分呈结节状延迟强化

图11-80 右乳外上黏液腺癌。(A)T1WI低信号;(B)T2WI不均匀高信号;(C、D)实性部分呈结节状延迟强化

混合型根据黏液和IDC在肿瘤中的比例和分布,MRI表现有所不同。MRI形态在某种程度上可以反映病理学特征。含黏液的部位类似于单纯型黏液腺癌的信号和强化特点,不含黏液的部位类似于IDC的信号和强化特点,表现为T2WI等信号,明显的早期强化和延迟强化。

2)动力学表现:单纯型呈持续强化,早期中度或明显环形或不均匀强化,延迟期明显环形或不均匀强化。多细胞单纯型与混合型黏液腺癌不易鉴别,动态增强曲线以持续上升型和平台型曲线多见(图11-81)。推测原因可能为造影剂通过含黏液的肿瘤需较长的时间,或肿瘤缺乏血供。

左乳内上黏液腺癌,部分为导管原位癌(2级),伴灶区小叶癌变。(A)T2WI高信号;(B)轴位增强环形强化;(C)平台型曲线

图11-81 左乳内上黏液腺癌,部分为导管原位癌(2级),伴灶区小叶癌变。(A)T2WI高信号;(B)轴位增强环形强化;(C)平台型曲线

(3)鉴别诊断

1)因为预后和淋巴结转移发生率的不同,首先必须鉴别单纯型与混合型黏液腺癌。少细胞的单纯型表现为T2WI接近于水的高信号以及逐渐强化的模式,比较容易诊断。多细胞的单纯型与混合型比较难鉴别。

2)T2WI高信号是黏液腺癌的特征,需与其他T2WI表现为高信号的病变,如单纯囊肿、黏液囊肿样病变、黏液样纤维腺瘤、囊内癌、囊内乳头状瘤等鉴别。

3)肿块内见低信号无明显强化的纤维分隔时,需与纤维腺瘤、分叶状肿瘤等鉴别。

髓样癌

(1)病理及临床特点:髓样癌是IDC的一个亚型,大体病理以边缘清晰为特点。X线检查与纤维腺瘤难以鉴别,但与后者不同的是,髓样癌无包膜,高倍镜下可见其边缘浸润。发病率不高,仅占所有乳腺癌的5%~7%。可发生于任何年龄,但年轻患者相对多见,占35岁以下妇女乳腺癌的10%左右,有60%~66%的髓样癌患者<50岁,在BRCA-1基因突变携带者中患者比例高于普通人群。因此,在有乳腺癌家族的年轻患者中发现边缘清晰、类似纤维腺瘤的肿块时,要警惕髓样癌的可能性。髓样癌的病理特点是肿瘤轮廓清楚,膨胀性生长,由低分化的癌细胞组成,呈合体性生长,间质少,癌巢周围有淋巴细胞浸润,预后较好。

(2)影像学表现:髓样癌在MRI上呈圆形边缘清楚的肿物,有时有浅分叶,肿瘤较大时易囊变。T2WI呈高信号,肿块大多不均质,有时可出现环形强化(图11-82),内部伴或不伴强化的分隔。增强后早期快速强化,曲线表现为平台型或廓清型。

右乳髓样癌。轴位增强显示右乳晕后方分叶状肿块,不均匀强化

图11-82 右乳髓样癌。轴位增强显示右乳晕后方分叶状肿块,不均匀强化

(3)鉴别诊断:髓样癌与纤维腺瘤及黏液腺癌的表现有重叠,纤维腺瘤信号相对更均匀,极少出现环形强化和廓清型曲线;黏液腺癌多见于老年妇女,T2WI信号较高。不典型髓样癌的轮廓不光整,边缘可有灶性或明显浸润,其MRI表现与IDC相仿。

腺样囊性癌

(1)病理及临床特点:腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma, ACC)常见于涎腺,发生于乳腺者十分罕见,约占乳腺癌的0.1%。乳腺的ACC预后较涎腺的ACC好,很少发生腋窝淋巴结转移。但即使没有腋窝淋巴结转移,亦可远处转移到肺。如果未补充放疗,局部易复发。患者多为成年妇女,肿块生长缓慢,常位于乳头、乳晕附近,多单发,界限较清楚,切面可见微囊。镜下可见典型的筛孔状或小管状结构。

(2)影像学表现:ACC钼靶可表现为边缘光整或不规则的肿块、不对称致密和假阴性。MRI表现为边界清晰、边缘浅分叶的圆形肿块。T2WI呈不均匀高信号,发生囊变时其内散在小泡状更高信号;T1WI低信号;增强后明显持续强化,强化多不均匀(图11-83)。

右乳腺样囊腺癌。(A)右乳晕后方分叶状肿瘤,边缘光整,信号不均匀,T2WI高信号内见小泡状更高信号;(B)增强后肿块不均匀强化,T2WI高信号区未见强化。右乳外侧皮肤增厚

图11-83 右乳腺样囊腺癌。(A)右乳晕后方分叶状肿瘤,边缘光整,信号不均匀,T2WI高信号内见小泡状更高信号;(B)增强后肿块不均匀强化,T2WI高信号区未见强化。右乳外侧皮肤增厚

(3)鉴别诊断:ACC的形态及增强方式类似于良性肿瘤,不易鉴别。主要与T2WI高信号的肿瘤如黏液腺癌、黏液性纤维腺瘤和囊肿等鉴别。

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