心脏震击猝死综合征

英文:commotio cardio sudden denth syndrome;
同义名:心脏震击综合征。

心脏震击猝死综合征是指健康青少年运动时,棒球等撞击物以相对低的能量撞击胸部心前区后引发的猝死。心脏震击猝死综合征的诊断需要有临床或尸检的资料证实。临床不存在能够引发猝死的器质性心脏病或其他的急性心肌损伤情况。一旦发生该征,立即进行除颤心肺复苏治疗。

心脏震击猝死综合征

心脏震击猝死综合征最早由Schlomka和Schmitz在1932年首次报道。随后,将心前区胸部震击后发生猝死的是指猝死后尸检时没有或很少发现心脏受到损伤的证据。最初的观点认为该征的发生与胸壁遭到低能量、非贯穿性撞击时引发了室颤,同时可能还伴有冠脉痉挛、心肌损伤、电机械分离、神经介导性、高迷走神经症、长Q-T综合征等多种因素有关。近年来经过郭继鸿教授和大家的研究及发表综述,这些经典的观点也在发展和变化,国人对心脏震击猝死综合征有了深刻地认识。

发病机制

心脏震击猝死综合征的发生过程是较低能量的撞击青少年左胸胸廓有弹性骨骼中部心脏上方,当撞击时间点位于T波顶点前15-30 ms的狭窄区域时,则能立即引发室颤;当撞击时间点落在心室除极的QRS波当中时,可引起一过性三度房室阻滞;当落入QRS波和ST段能引起ST段的抬高。还可引发左束支阻滞。在人和动物体已证实,不论伴有或不伴有心脏病,体外机械性的心脏刺激落在心前区时,能够引发室性期前收缩和冠脉痉挛。当该室早正恰落入心室易颤期时,能引发致命性室速或室颤,而冠状动脉的痉挛也能引发室颤及猝死。

晚近的观点认为,IK(ATP)通道(ATP敏感性钾通道)的激活可能是胸壁撞击引发猝死的机制之一。急性心肌缺血可以激活IK(ATP)通道引发ST段抬高,降低室颤的阈值,增加室颤发生的几率和危险。当胸部撞击时,静注IK(ATP)通道的选择性抑制剂后,受试动物撞击后心电图ST段太高的幅度显著降低,室颤的发生率也明显降低,室颤发生率从原来的33%下降到4%。动物模拟实验的结果证实:

胸部撞击后,可引发多种快速性和缓慢性心律失常。

快速性心律失常包括持续性及非持续性室速,其可自行终止,也可蜕变为室颤。更多见到的是直接引发室颤。室颤发生也有不同形式。室颤可能在撞击后即刻发生,这被称为急性室颤,属于最为严重的一种;还可能在撞击后间隔一段时间,才发生室性或室上性心律失常蜕化为室颤,这称为继发性室颤。撞击还能引发缓慢性心律失常,包括窦缓、室性自搏性心律、不同程度的房室阻滞等,缓慢性心律失常也能蜕化为快速致命性心律失常。见下图。

胸部撞击引发心脏心室颤动的心电图表现

临床表现

易发年龄:发生本综合征的高峰年龄为喜爱运动的青少年,年龄范围2-38岁(平均年龄12岁),70%以上的患者<16岁,而且几乎全部为男性。

易引发本综合征的运动:绝大多数的心脏震击猝死综合征病例发生在棒球运动中,其次为垒球和冰球,还可见于美式足球、英式足球、橄榄球、空手道、曲棍球、拳击等体育项目中。极少发生在交通事故等意外中或在虐待儿童的个案中,突出表现为父母对女子拳击伤,也有时发生在青少年打架斗殴的过程中。

易引发本综合征胸部震击部位:心脏震击猝死综合征共同特征是胸部受低能量的钝性撞击,胸部被撞击的部位多数位于左侧中胸部,除左侧中胸部位是撞击的集中部位外,还可能在剑突部以及胸骨上部Louis角等部位。胸部的震击部位几乎都是心脏解剖位置相关的胸前区。

发生时症状:患者遭到钝性震击后,可表现为即刻被击倒在地,少数仍能坚持移动数米而倒地,多数患者即刻发生晕厥、昏迷、心脏停搏。部分患者意识丧失前有一短暂的昏迷前期,最初可能还能诉说“头晕”等不适的简单话语随即迅速发生意识丧失和心脏停搏。

心脏震击猝死综合征分为:

  • 原发性心室颤动:即胸部受到撞击后直接发生心室颤动,意识消失、心脏停搏与胸部受撞击同时发生,此型约占60%。
  • 继发性心室颤动:胸部受撞击时直接引发的心律失常不是心室颤动,而是室主动过速或是心室自搏心律,继而蜕变成心室颤动。此型被撞击者意识丧失之前有一短暂间隔,可站起来哭喊、惊叫或呕吐等,随即意识丧失、昏迷、心脏停搏,此型约占40%。

诊断

胸部钝击伤后突然出现心脏骤停,即应考虑心脏震击的诊断。健康人心区因某种原因突然受到撞击而猝死。尸体解剖证实死者生前未患过可能引起猝死的器质性心脏病或严重心肌损害。因此现场及时抢救和心肺复苏都是分秒必争,来不及记录当时的心电图,这使猝死发生即刻的心电图资料几乎没有。复苏成功后记录的心电图有时出现与冠状动脉痉挛心电图完全—致的表现,经过治疗这些心电图表现可以消失。此外,还可见到缓慢的室性自搏性节律的心电图及病情进一步恶化时的室颤心电图。复苏成功后迅速进行超声心动图检查可以发现局部心肌有运动丧失的表现,但无心包积液等其他器质性伤。

鉴别

严重心肌损伤时,心肌丧失除极与复极能力,成为“电静止”区域,出现暂时性Q波,伴有缺血性ST段与T波改变,随后R波再出现,ST-T恢复,这种心肌暂不激动现象称为“肌振荡综合征”。心肌振荡综合征是心顿抑的一种表现,即心肌顿抑表现为心脏电功能丧失一段时间后逐渐恢复,心肌振荡综合征与猝死之间没有关系。心肌振荡的诊断尚须与心脏挫伤相鉴别。心脏挫伤是指外力导致的心脏结构损害,包括心脏破裂、心包填塞、瓣膜损伤、腱索断裂、心肌挫伤和创伤性心肌梗死等。一般引起心脏挫伤的外力更大,外力作用部位不局限于心脏投影区,起病比较缓慢,并常伴有胸廓软组织损伤、肋骨骨折及气胸、血胸等创伤表现。心肌肌钙蛋白I测定和经食管超声心动图检查,有助于两者的鉴别,心脏挫伤的患者心肌肌钙蛋白I可呈阳性反应或升高,超声心动图检查可发现心包积液、瓣膜损害、节段性心肌收缩障碍等。

治疗及预防

由于心脏震击猝死综合征预后凶险,约90%的患者来不及抢救或抢救无效而发生猝死。减少心脏震击综合征的发生,目前采用多项预防措施:

  • 应用质地较软的训练用球,可减心脏震击猝死综合征的发生,可明显减少室颤的发生率。
  • 运动时穿戴胸部保护衣:为预防心脏震击猝死综合征的发生,参加这一综合征的高危训练和比赛者都应穿戴具有防护作用的胸部保护衣。
  • 对相关人员进行除颤技术的培训。心肌振荡多发生在竞技性和娱乐性体育运动中。所以,要加强对体育运动队保健医生的培训,提高他们对心肌振荡的防护意识,并掌握心肌振荡的抢救技术。应加强对青少年运动员心肌振荡知识的普及并提高防护意识。

心肌振荡猝死综合征的治疗最重要就是分秒必争地及时除颤及心肺复苏治疗。抢救开始的越早,患者复苏的机会就能增加。尽快给予除颤治疗对心脏震击猝死患的救治成功极为重要,早期开始除颤和心肺复苏有望取得比较满意的结果。突然发生的心脏骤停包括三种情况:突然室颤、缓慢性心律失常、心脏电和机械分离,前者占很大比例,因此应当分秒必争的给予“盲目除颤”,例如用拳头捶击心前区,或有节律的按压心脏区,同时进行人工呼吸。