前向量增大综合征(心室前向电力增大)

英文:prominent anterior vector quantity syndrome;
同义名:前向电力增大,心室前向电力增大。

前向量增大指水平面QRS环体显著前移,QRS环最大向量前移。常见于A型预激综合征,左中隔支阻滞,前环型右心室肥厚,部分类型右束支阻滞,正后壁心肌梗死,部分不对称性肥厚型心肌病及某些正常心脏变异。

溯源与发展

20世纪70年代中期,国外学者Hoffman提出QRS环前向量增大的可能原因,并围绕多种因素进行了分析探讨。

预激综合征是吾-巴-怀(Wolff,Parkinson,White)三人于1930年首先描述,故亦称为吾巴怀综合征,该征分A、B、C三型,其中A型预激综合征横面QRS环初始20-70ms的预激向量指向前方,其余部分亦向前移位,甚至全环均在X轴之前,QRS环最大向量指向左前方。

左中隔支早在1906年已有学者提出,但当时未引起足够重视。20世纪60年代后期,经动物试验及临床研究相继提出:左束支主干又可分为左前(上)分支,左后(下)分支,左中隔支。1972年Demoulin等收集20例生前无室内阻滞心电图改变的心脏,对其传导系统进行细致的解剖观察,提出不同解剖起源部位的左中隔支,并提出左中隔支起源部位周围部分相互交织的吻合网汇集而成,造成QRS环初段(间隔向量)方位的多变性。1978年Naraya报导切断狗的左中隔支,成功地造成了QRS环体向前移位的实验模型;1976年Hoffman报道对6例QRS环体明显前移的病例进行了左室及冠状动脉造影,发现5例左冠状动脉前降支几乎完全阻塞,左室前壁运动功能失常,而右冠状动脉或左旋支受累者仅2例,他认为QRS环体前移是左中隔支损害的结果。

存心室肥大依病因、发病、受累部位、病情等分为多型,其中以Chou分型法(A、B、C三型)为临床工作者广泛采用,能引起心室前向电力增大的主要为前环型右心室肥厚。

右束支阻滞的QRS环在横面上可分为主环和附加环两部分。形成传导阻滞的病因不同QRS环前移位的程度不同,根据回心支向前移位的程度不同,可将横面QRS环分成三种类型,Ⅰ型中又因附加环运转方向的不同而分为三个亚型。

正常心脏变异的水平面QRS环最大向量方位,各家报道不一:欧美国家分别为10.5°±29.5°、-15°±30°、-10°(-80°-+20°)、-25°±37.8°。国内报道与日本相似,正常人QRS环最大向量较欧美国家偏前,但一般很少超过+40°。正常人环体向前,难定其为正常变异或传导系统退行性病变的结果,有人推测此种改变是向前的分支在几个左束支分支中较长之故,此类正常变异值得重视。

1982年诸骏仁等对前向电力增大的可能因素进行探讨,1989年顾勇等对218例进行分析,1998年王兆椿在《心电信息学》一书中,提出了对本征的心电向量图(VCG)诊断指标,VCG和ECC结合会使诊断率大为提高。

病理解剖

A型预激综合征的特点是由于存在左侧房室旁道,使冲动异常的传导组织提前进入心室,使部分心室肌预先激动,形成QRS环初始部运行迟缓,环体前移,最大向量指向前方。

左中隔支纤维可来自左束支主干、前分支或后分支,成网或束,并可再分支与前、后分支相交织,可以在不同水平受损而发生阻滞。

右心室位于心脏的右前方,发生肥大时向右向前的向量增大,肥大到相当程度来自右心室电位变为优势,综合向量指向右心室解剖所在方位,横面上QRS向量环可清楚显示向右向前移位。

右束支较细长,从希氏束分叉处直达到有心室的前乳头肌,比左束支更易发生传导阻滞。右束支阻滞时右侧室间隔、右心室和肺动脉圆锥部,则因右束支阻滞而使其除极时间延迟,共同形成运行迟缓的终末附加环,指向右前。

正后壁心肌梗死是指左心室后基底部的心肌发生梗死,此部心肌的除极大约发生在左心室开始除极后40-80 ms,为左心室最后除极部分。当发生心肌梗死时,心室向后除极的向量减少,使向前的向量相对增大,致QRS环向前移位。

发病机制

预激综合征主要见于A型,该型在横面初始20-70 ms的预激向量指向前方,运行缓慢,可偏左或偏右,QRS环其余部分亦向前移位,甚至全环均在X轴之前,多呈逆钟向运转(占80%),偶呈“8”字形,QRS最大向量指向左前方。该症多为先天性因素,大部分无器质性心脏病,但也见于先天性心脏病,如Ebstein畸形,原发型心肌病,先天性主动脉瓣病和房、室间隔缺损等。

左中隔支阻滞的心电向量图特征性改变主要在上横面,QRS环初段向量由正常位于右、前变为左、前(或右前向量减小),继而呈逆钟向运行,环体狭长,主环体位于左、前,末段仍正常的位于后方,偏左或右,QRS环总时限正常。多见于缺血性心肌病、传导系统退行性病变、糖尿病、高血压等,原因可能由于该支呈网状细微结构,易受影响。

右心室肥大分为生理性和病理性,儿童期右心室优势,横面QRS环位于右前方,呈顺钟向运转,随增龄逐渐变成左心室优势,QRS环相应向左后移位。成人期右心室肥大均属病理性。A型右心室肥大时横面QRS环形态多变,可呈圆形或狭长型,亦或呈“8”字形。典型的A型右心室肥大,QRS环大部位于右前方,呈顺钟向运转,初始向量可保持正常的状态指向右前方,但振幅常变小。右心室肥大时右心室既有压力的明显增高,又有容量的扩大,常出现在重症病例,见于先天性心脏病,如肺动脉瓣狭窄、法洛四联症、艾森门格综合征及房或室间隔缺损等;亦见于二尖瓣狭窄。B型右心室肥大较A型病情较轻病程较早,在心电向量图上的特征性改变不及A型明显。QRS环大部位于前方,较正常右移,但环体仍居左前方,前方面积超过总面积的70%,QRS环逆钟向运转。

右束支阻滞部分引起QRS环右前移位,前向量增大。可见于如下类型:Ⅰ型中的部分病历,其QRS环初始向量指向右前,离心支呈正常的逆钟向运转,唯回心支突然转向右方,并向前移位。可见于合并肺心病、房间隔缺损和肺动脉瓣狭窄等。Ⅱ型:其QRS环的离心支指向左方偏前,回心支明显前移。此型多伴有器质性心脏病,如右室肥大、肺心病、肺动脉高压、房间隔缺损、二尖瓣狭窄等。Ⅲ型:横面上整个QRS环向前移位,呈顺钟向运转,为典型的右心室肥大表现,常见于右心室压力负荷过重或右心室明显肥大,如严重肺动脉狭窄及二尖瓣狭窄等。

正后壁心肌梗死在横面上主要表现为QRS环向前移位,特别是以回心支和终末部的移位更为明显,初始向量可以正常,离心支仍保持在左前方,而突出的变化是回心支和终末向量向前移位,使QRS环50%-70%以上的面积位于X轴之前。QRS环的运转方向决定于回心支向前移位的程度,多数仍保持逆钟向运转,但当回心支向前移位明显时,与离心支相交可呈“8”字形,若完全移到离心支之前则顺钟向运转。QRS环向前运行的时间延长,超过50 ms的正常范围,甚至达60 ms以上,且前向力增大,达0.6mV或以上,QRS半面积向量向前移至10°以上,QRS最大向量也向前移位至20°以上。

临床袁现

临床可表现有原发疾病所致的临床症状,如急性正后壁心肌梗死,可表现为急性冠状动脉供血不足的症状,A型预激综合征,如伴有心动过速,患者可表现有心律失常的典型症状,而左中隔支阻滞多无明显异常表现。

辅助检查

明确心室前向量增大需行下列检查:

  • 心电向量图:明确向前向量增大的方位及定性定量分析。
  • 心电图:了解各种疾病的心电图改变。
  • 胸部X线:了解心脏增大情况。
  • 超声心动图:了解心脏心腔、心肌、瓣膜情况。
  • CT和磁共振检查:了解心脏大小情况。
  • 心肌酶学检查:明确急性心肌梗死酶学变化。
  • 心导管和造影检查:了解心肌梗死冠状动脉狭窄情况。

诊断与鉴别

前向电力增大的心向量图诊断:水平面QRS环体显著前移,QRS环最大向量前移。

前向电力增大时,下列疾病之间应做鉴别,A型预激综合征、左中隔支阻滞、右心室肥厚、右束支传导阻滞、肥厚性心肌病、正后壁心肌梗死、极少数正常人。

前向电力增大的心向量图鉴别诊断:

  • A型预激综合征诊断:

    • QRS环初始向量有形态扭曲、运行延缓>20 ms、位于左前(Ⅰ象限)、30°-90°(范围0°-120°)的预激向量;
    • QRS环时限>100 ms;
    • ST向量及T环与QRS环最大向量相反。

A型预激综合征诊断心电图

A型预激综合征诊断向量图

  • 左中隔支阻滞诊断:

    • H面QRS环呈逆钟向运行,起始向量位于左前或右前(但时限<10 ms)然后转向左前,环体狭长;
    • H面QRS环最大向量角>45°;
    • H面QRS环最大向量角>30°,<45°,但前方面积>QRS环总面积的2/3;
    • QRS环最大前向力>最大左向力。

符合上述标准两条可诊断。

左中隔支阻滞心电向量图及心电图

  • 右心室肥厚诊断:

    • QRS环向前向右面积>QRS环总面积的70%(左后<30%);
    • H面QRS环在右后象限面积>QRS环总面积的20%;
    • F面QRS环在右下或右上象限面积>QRS研聪面积20%;
    • QRS环右向力>1.0mV;
    • QRS环右向力/左向力>1.0。

符合上述标准二条可诊断。

右心室肥厚诊断心电图

右心室肥厚诊断心电向量图

  • 右束支阻滞诊断:

    • QRS环中末至终末向量出现位于右前上或下方运行延缓、不规则的附加环;
    • ST向量和T环与QRS终末向量的方向相反(左后上或T);
    • QRS环时限≥120 ms为完全性(<120 ms为不完全性)。

上述第1、3项为主要诊断指标,第2项为参考指标。

右束支阻滞诊断心电图

右束支阻滞诊断心电向量图

  • 正后壁心肌梗死诊断:

    • QRS环前向面积>QRS环总面积的70%以上;
    • QRS最大向量≥20°;
    • QRS环半面积向量≥10°;
    • QRS向前时间>50 ms;
    • QRS环前向指数>1,向前振幅>0.6mV。

符合上述两条或两条以上可诊断。

正后壁心肌梗死诊断心电图

正后壁心肌梗死诊断心电向量图

综上所述,右前型右心室肥厚时,环大部位于右前或右后者不难诊断,左前型右心室肥厚多为早中期右心室肥厚,主要在横面表现明显,QRS仍逆钟向运行,环体左前为主,上横面QRS环除向前向量增大外,由于左向力>前向力,所以QRS环体展开;右束支阻滞时,横面QRS环可向前偏移,终末部运行迟缓,QRS环运行时间>120 ms不雉鉴别;A型预激综合征有QRS环起始运行缓慢的起始向量,心电图上PR间期缩短及QRS增宽;正后壁心肌梗死时QRS环大部位于前方,前向力>后向力,患者有心肌梗死病史,因下壁后壁血供同源,患者可在额面有下壁心肌梗死表现;左中隔支阻滞时主要引起上横面QRS环初段向右、前向量消失或减少(或右前向量<10ms),继而呈逆钟向运行,环体狭长,主环体位于左、前,最大向量在+45°的前方或在+30~+45°而前位面积占总面积的2/3以上,前向力>左向力,末段仍正常的位于后方,偏左或右,QRS环总时限正常,如有病理基础,应除外右心室肥大、正后壁梗死等因素;肥厚型心肌病以间隔肥厚为主者最大QRS向量常在右前,尤其起始30 ms向量显著向右前。除外上述病症,可见于极少数正常人心室前向电力增大。

治疗预后

治疗:根据前向量增大综合征的不同病因,不同临床情况分别采用相应的治疗方法,如A型预激综合征可做射频消融根治术,急性正后壁心肌梗死可按急性心肌梗死处理。

预后:根据前向量增大综合征的不同病因,不同发病情况,可表现有不同预后。如A型预激综合征做射频消融根治术,可使患者症状解除;急性正后壁心肌梗死经治疗可恢复正常,或呈慢性心肌缺血。

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