心肌梗死后综合征(急性心肌梗死后心包炎)

英文:post myocardial infarction syndrome;
同义名:急性心肌梗死后心包炎。

概述

心肌梗死后综合征主要特征是发热、心包炎、可能伴有胸膜炎及肺炎的一组综合征。一般于急性心肌梗死后10天~2个月内出现,可持续数日至数周或数月。其发生率为4%。治疗可用阿司匹林;心包积液或胸腔积液,用肾上腺皮质激素有效。病程一般呈良性过程,常可自愈,但常反复发作。

发病机制

本综合征的病因尚不了解,可能是一种自身免疫病。根据病理检查结果,心肌梗死后心包炎有两种:一种为局限于梗死部位的心包炎,发生于急性心肌梗死后早期,占心肌梗死心包炎的大多数;另一种少数病例的心包炎为弥漫性,即Dressler综合征。此两种心包炎的发病机制有所不同,前者可能是局部心包对坏死心肌的反应导致,后者则认为是过敏反应性疾病。本征为前者,与Dressler综合征鉴别。

在心肌梗死后综合征的患者中,出现抗心肌抗体可以证明其发病机制为自身免疫性疾病。心肌梗死发生时,某些心包和心肌的抗原与免疫系统发生反应,产生自身免疫性抗体,导致心肌梗死后综合征的发生。Burch及Colcolgh提出心肌梗死后综合征的发病可能与病毒感染有关。他们认为心脏内静止的或潜在的病毒被心肌梗死引起的创伤所激活而致心肌梗死后综合征发生。有些学者认为另一可能与发病有关的因素是血液渗透到心包内而引起自身免疫反应,因而认为抗心肌抗体的产生与心肌梗死后综合征的发生无直接关系。

临床表现

心肌梗死后综合征于急性心肌梗死后10天~2个月内发病,一小部分患者可于急性心肌梗死后1周内发病。起病的症状主要为胸痛伴有发热和不适感。发热一般可达38~39℃,偶可达40℃,持续1~2周或可持续3.6周。胸痛呈压榨样或重压感,患者可能极度痛苦以致怀疑再次发生了心肌梗死,但症状亦可以很轻,患者只感胸部钝痛或轻度不适感。胸痛可持续数日,轻者可能只持续数小时,重者可达数周。胸痛位于胸骨后或心前区、颈部两侧、下颌部、肩部、背部或上腹部,深呼吸可加重。患者常取坐位,上半身前倾以减轻胸痛。体检主要发现为心包摩擦音,心包摩擦音随体位变化,当患者取坐位并前倾时沿胸骨左缘听诊效果最好。在心脏收缩期,单调最响亮,时值最长;在舒张期可听到两个心音,一个在心室快速收缩期,一个在心房收缩时。心包摩擦音可持续2周以上。有时伴有胸膜摩擦音。

辅助检查

  • 心电图:急性心肌梗死时的心电图特征,有助于预测梗死后是否将发生心包炎。心肌梗死伴发心包炎,常见于梗死急性期ST段抬高较显著的病例。这类患者血清酶活性也高于那些以后不伴存心包炎的患者。
  • 胸部X线摄片:心包积液时,心脏半影征加宽,一般见于积液量≥250ml时。但X线检查对发现少量心包积液不可靠。
  • 超声心动图:心包积液在超声心动图上表现为左室前壁与胸壁或左室壁与壁层心包之间,出现一个无回声液性暗区。
  • 实验室检查:白细胞增加并血沉加快。心包穿刺液细胞培养阴性。

心肌梗死后综合征有其特点,临床诊断不困难。但应与再发急性心肌梗死、梗死后早期心包炎相鉴别。有胸膜炎及肺炎时,必须与肺梗死相鉴别。

治疗

胸痛可用阿司匹林600mg每日口服3—4次,无效时改用消炎痛,25 ~75mg每日4次,症状控制后5州7天逐渐减量。部分病例胸痛严重,可用短程肾上腺皮质激素治疗。心包积液或胸腔积液,用肾上腺皮质激素有效,但仍有10% -20%的患者可的松剂量减至每日10 -15mg以下时,心包炎又复发,而造成停药困难。此外,凡急性心肌梗死做抗凝治疗的病例,_旦发现心包摩擦音就应立即停药,以防心包填塞。当心包填塞时,要立即穿刺放液。适当静脉补液,以增加动脉压、心排血量,保证肾和心肌的灌注。缩窄性心包炎是心肌梗死后综合征极少见的合并症,可行心包切除术。

预后

心肌梗死后综合征的病程一般呈良性过程,一次发作常可自愈,但常反复发作,特别当肾上腺皮质激素减量或停药后。偶尔可在初次发病后几年复发。本综合征的预后,取决于心肌梗死本身的严重程度,而不是该综合征本身。肾上腺皮质激素的治疗不影响预后。

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