心脏压塞综合征(心包填塞)

英文:cardiac tamponade syndrome
同义名:心包填塞综合征(pericardial tamponade syndrome)、心脏压塞、心包填塞。

本征是由于各种原因引起的心包腔内大量或急剧积液或积血,以致心包腔内压力明显升高,导致心脏受压,限制了心室充盈,导致心排血量不足及静脉回流受阻的综合征。

发病机制

正常心包腔内可有25-35ml液体,起润滑作用。当心包液在100-150ml时,可明显影响血液循环;然而,心包积液对血液循环的影响不单纯取决于心包积液量,还主要取决于心包积液速度。因迅速增加的心包积液,超过心包伸展的能力,心包内压迅速增高,故快速的心包腔积液,即使积液量相对少(100-250ml)时,也可导致心包不能逐渐伸展而使心脏压塞。若积液增加速度缓慢,即使积液可超过1000ml或更多,而心脏压塞症状并不明显,一般认为心包内压超过10mmHg即可出现心脏压塞症状。心包腔内积液性质有浆液性、纤维素性、血性、乳糜性及胆固醇类。这取决定于原发病的病因。

随着心包积液增加,其压力上升,致使心室舒张期充盈障碍,舒张终末期容量减少;而心室收缩末期容量不变,故每搏量减少,心输出量降低,血压下降,这一方面通过Bainbridge反射使心率增快;另一方面血压降低,末梢血管收缩,心脏后负荷增加。由于动脉压降低和心脏表面冠状动脉受增高的心包压力的压迫,冠脉血流减少,心肌供血不足,心脏功能受损,导致心输出量进一步降低,形成恶性循环。

心脏压塞综合征病因,依据心包积液的快慢分为以下两类。

  • 急性心脏压塞的病因:

    • 急性心包炎:细菌及结核杆菌感染,尿毒症,结缔组织疾病。
    • 急性心包积血:急性心肌梗死心室壁破裂,主动脉瘤及夹层脉瘤破入心包,胸壁穿透性或非穿透性创伤,癌转移。
  • 慢性心脏压塞的病因:

    • 感染性:结核,细菌,病毒,寄生虫。
    • 非感染性:心肌梗死后综合征,心包切开术后综合征,尿毒症,恶性肿瘤,黏液性水肿,心力衰竭。

临床表现

急性心脏压塞的三大特征:静脉压上升;血压下降;心脏大小正常,但搏动减弱;在亚急性和慢性心脏压塞时,可有心脏扩大,静脉淤血的表现。

  • 症状:随着心包积液增多,患者心悸、呼吸困难加重。当心脏压塞时,患者因不能平卧被迫坐起,或坐于床边,两下肢垂于床下呈典型端坐呼吸、唇青紫、全身冷汗,严重时患者焦虑不安、精神恍惚。
  • 体征:

    • 脉搏快速而细弱,呈丝脉。可触及奇脉,即当患者吸气时,脉细弱有时甚至消失;呼气时脉搏变大且较充实。
    • 收缩压降低,脉压小,可测到奇脉。
    • 颈静脉怒张,呈现Kussmaul征象,即吸气时颈静充盈更明显;但急性心脏压塞时也可无Kussmaul征象。
    • 当心包积液多于250ml时,叩诊心界扩大,心尖搏动减弱且位于心脏相对浊音界之内。平卧时心底部(左2、3肋间)浊音界扩大明显,坐起或立位时缩小。出现Ewart征,即左肩胛骨下方出现叩诊浊音区,该区语颤增暇,可听到支气管呼吸音,是由心包积液压迫左下肺叶所致。
  • 听诊心音远而弱,这与心包内压力升高,心脏舒张期容量减少,心搏出量减少和积液影响心音的传导有关;实质上心音强度不一定降低。有时可听到心包摩擦音。
  • 所谓低压心脏压塞(low-pressure tam ponade)是在特殊情况下心脏压塞的早期表现。此种情况常发生于结核性或肿瘤性心包炎伴严重脱水时,当心包积液使心包压升高到5-15mmHg与右心舒张压相等,便出现心脏压塞的表现。一般血压无明显降低,除中度颈静脉压升高(5-15mmHg)外,余无异常体征。

辅助检查

  • X线检查:急性心脏压塞时心影可无增大;慢性积液或压塞,心影增大,类似于心包炎症伴积液的X线所见。
  • 心电图:呈现类似急性心包炎症的心电图改变和/或窦性心动过速与非特异性ST-T改变,有时可出现心电交替现象,尤其是P、QRS、T全心电交替可看做是心脏压塞的一个特征(下图所示),但这并不是唯一的,肺气肿、冠心病亦可出现心电交替。

心包积液心电图

心包积液致QRS波群电交替心电图表现

上图为男性,44岁,临床诊断:结核性心包炎。

  • a:为QRS波群电交替心电图;
  • b:心包引流前超声图和心电图,超声图示前,后壁心肌与壁层心包间(心包腔)有中等量积液,心电图示QRS渡群电交替;
  • C:为心包引流后超声图和心电图,超声图示后壁心肌与脏层心包同(心包腔)积液最明显减少,心电图示QRS波群电交替消失,恢复窦性心律。提示心包穿刺引流获得减压的良好效果。

图中:C:胸壁;ECG:心电图;AM:前壁心肌;PM:后壁心肌;P:心包腔;e:积液。

心脏压塞致QRS波群电交替心电图

  • 超声心动图:除可见大量心包积液外,可见二尖瓣前叶E-F斜率降低和二尖瓣运动幅度明显减少,吸气时室间隔突然向后运动,右室舒张期萎陷,右室大小在呼气时进行性减少和吸气时增大,提示心脏压塞。
  • 循环时间及静脉压测定:心脏压塞时,由于两侧心室的充盈均受限制,造成了体循环静脉回流及肺静脉回流均受阻,血流速度减慢,故臂-舌时间和臂-肺时间均延长。静脉压明显升高。
  • 放射性核素显像:放射性素心脏血池显影可显示心室舒张末期内径减小,心脏排血量减少,在心脏与肝脏和心脏与肺脏之间无放射影像,为心包积液区。

诊断鉴别

诊断

  • 具有上述心脏压塞的三大特点。
  • 奇脉和心电交替。
  • 超声心动图证实有大量心包积液,并示有心脏压塞征。
  • 立即心包穿刺放出适量液体后,临床症状显著好转。

鉴别诊断

需与渗出-缩窄性心包炎、缩窄性心包炎(下图)、限制性心肌病、心内膜弹力纤维增生症、急性肺源性心脏病、肺动脉栓塞、右心室心肌梗死及腔静脉阻塞综合征等相鉴别。限于篇幅,就不详述。

编窄件心包炎心电图

缩窄性心包炎超声心动图

超声表现:左右心房增大,右室内径很大,右室壁增厚,三尖瓣后叶与房室交界区回声增强,收缩增厚率减低,左室内径很小,房室交界区角度着为成角样改变,回声增强,脏层与壁怪心包膜增厚,两者在心动周期中间距无明显变化呈平行运动,提示心厚率下降。M型超声心动图主动脉根部及左室后壁曲线显示快充盈段加速,慢充盈段平直,提示左室充盈在舒张中晚期受限,下腔静脉增宽约25mm,吸气蒌陷率减小<30%。超声提示:

  • 缩窄性心包炎。
  • Doppler: MV E/A>1,TV,MV少量反流。
  • 左室功能大致正常

治疗、预后

治疗原则:出现急性心脏压塞时,属心脏急症,宜积极治疗:慢性心包积液可较长时间不发生心脏压塞,但应进行严密现察,一旦出现急性心脏压塞,则按急症及时处理。

紧急心包减压措施

  • 心包穿刺放液:有时抽出200-300ml即可解除心脏压塞。
  • 若不能立即进行心包穿刺放液时,可用异丙肾上腺素或去甲肾上腺素维持血压,随后进行心包穿刺放液。Nakano等报道儿茶酚胺类药物可使心包内压降低,心房压升高,动脉压升高。
  • 心包-胸腔造瘘或心包留置导管引流:在需要反复穿刺放液才能解除心脏压塞时进行,以期持续引流。
  • 外科心包切除术:适用于:

    • 外伤性心包压塞,尤其是血性心包积液;
    • 心包肥厚导致缩窄性心包炎;
    • 通过上述穿刺放液不能改善心脏压塞症状。

病因治疗

  • 各种原因所致的心脏破裂、主动脉夹层破裂、外伤所致心脏压塞,应进行紧急手术。
  • 由各种感染引起的心脏压塞,宜用抗生素进行消炎治疗,
  • 由心包肿瘤或癌肿转移心包所致心脏压塞,宜进行抗癌等相应治疗。

预后

心脏压塞综合征的预后取决心脏压塞发生时心包积液的速度和病情程度,以及早诊断、早治疗、紧急心包减压成败;否则死亡率较高。

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