急性、慢性心包炎的病理及心电图表现与诊断

急性心包炎

急性心包炎除了心包脏层和壁层间的渗出性炎症外,心包下的心外膜心肌也受到波及而发生弥漫性炎症性反应,出现损伤性改变和缺血性改变;若心包内有积液,则心肌产生的电流会发生短路现象。

心电图特征

  • 窦性心动过速。
  • 广泛导联ST段呈凹面向上型抬高:发病早期,即胸痛发生后数小时,Ⅰ、Ⅱ、aVF、V2~V6导联ST段呈凹面向上型抬高,一般<0.5mV,以Ⅱ、V5、V6导联为明显,aVR、V1导联ST段压低,持续数小时至数天,便回到等电位线。与炎症累及心外膜下浅层心肌产生损伤性电流有关。急性心包炎心电图
  • T波改变:以R波为主的导联T波低平或倒置(<0.5mV),多发生在ST段回到等电位线后。与心外膜下心肌缺血有关。
  • PR段偏移:PR段偏移方向与ST段偏移方向相反,即ST段抬高导联,其PR段多呈水平型压低0.05~0.15mV。PR段偏移发生在急性心包炎早期,可早于ST段抬高,甚至是唯一表现,具有早期特异性诊断价值。与心房肌较薄,较易损伤引起心房复极异常有关。
  • QRS波幅低电压:与心包积液有关。
  • 偶尔可见QRS、ST、T等波段电交替现象。

分期

急性心包炎典型的心电图改变,可分为4期:

  • Ⅰ期:主要是PR段压低和ST段抬高,这两者具有特征性改变,具有诊断价值;
  • Ⅱ期:ST段回到基线;
  • Ⅲ期:T波倒置;
  • Ⅳ期:T波回到基线(下表)。

急性心包炎心电图改变图表

分期 持续时间 心电图改变
Ⅰ期 数小时~数天 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6导联PR段多呈水平型压低,ST段呈凹面向上型抬高,aVR、V1导联PR段呈水平型抬高,ST段压低
Ⅱ期 1~3周 抬高的ST段逐渐恢复正常,T波振幅逐渐降低、变平
Ⅲ期 3周~数周 T波倒置
Ⅳ期 数周~数月 倒置的T波逐渐恢复正常、低平或持续倒置

鉴别诊断

急性心包炎患者早期有胸痛、ST段呈凹面向上型抬高,需与急性心肌梗死、早复极综合征相鉴别。

急性心包炎与急性心肌梗死、早期复极综合征的心电图鉴别

鉴别要点 急性心包炎 急性心肌梗死 早期复极综合征
ST段形态 凹面向上型抬高 单向曲线型、弓背向上型 凹面向上型抬高
PR段偏移
异常Q波
T波倒置 于ST段恢复后出现倒置 T波倒置伴随ST段抬高 无(T波呈直立高耸)
导联分布 广泛 梗死部位相应导联 以R波为主导联(左胸导联、下壁导联)
ST/T振幅比值 >0.25 不适用 <0.25
心率 窦性心动过速多见 不一定 窦性心动过缓多见
演变时间 数天~数周 数小时~数天 可数年不变,活动后ST段抬高程度减轻或恢复正常

慢性心包炎

病理生理改变:心包膜纤维组织广泛增生、增厚及粘连,妨碍心脏收缩和舒张功能,尤其是左心窒舒张受限,导致左心房、肺静脉压力增高,引起肺动脉高压和右心窒肥大;心包腔内积液,造成心脏电流传导短路现象及受压的心肌细胞萎缩,可出现QRS波幅低电压;心包炎可引起心肌病变及缺血,出现ST-T改变。

心电图表现

  • 窦性心动过速:心率100~160次/min多见,与心脏收缩和舒张功能受限,心排出量减少后一种代偿性反应有关。
  • QRS波幅低电压。
  • 广泛导联ST-T改变:以R波为主的导联ST段压低、T波低平或倒置。
  • P波改变:可出现P波增高、增宽及双峰切迹,与心房肌受累、心房扩大或心房内传导阻滞有关。
  • 房性心律失常:可出现房性早搏、短阵性房性心动过速、心房颤动等,与心房肌受累及心房内压力长期增高有关。
  • 病程较长者,可出现右心室肥大、右束支阻滞。

    慢性心包炎心电图

心包积液

大量心包积液时,心电图上可出现窦性心动过速、低电压、广泛导联T波改变及P、QRS、T各波段电交替现象。在肯定有心包积液情况下,电交替现象提示有大量心包积液或心包填塞。

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