心肌梗死并发症的心电图改变

急性心肌梗死后所出现的并发症主要包括急性心力衰竭、心源性休克、心律失常、梗死后综合征、心脏破裂及室壁瘤形成等。本文着重讨论后4种并发症的心电图改变。

心律失常

缺血性心律失常(冠状动脉闭塞性心律失常):可分为梗死后早期心律失常(冠状动脉闭塞后数分钟至0.5h内发生)和后期心律失常(冠状动脉闭塞后4~48h内发生),而冠状动脉闭塞后0.5~4h内很少有心律失常发生,则称为寂静期。早期心律失常以折返机制为主,晚期以自律性增高为主,多表现为室性早搏、短阵性室性心动过速,并易恶化为心室颤动,部分患者可表现为房性早搏、短阵性房性心动过速、心房颤动等房性心律失常和缓慢性心律失常(如窦性心动过缓、窦性停搏)及传导阻滞(如房室传导阻滞、心室内传导阻滞等)。

再灌注心律失常(后面会提及)。

梗死后综合征

急性心肌梗死后坏死的心肌和心包的抗原与抗体免疫系统产生自身免疫反应,引起心包腔内无菌性炎症伴液体渗出。通常发生在梗死后2~3周内。

心电图改变:

  • 多数导联又出现ST段突然抬高,但程度较轻;
  • 原倒置T波可转为直立或双向;
  • 可出现PR段抬高;
  • 心包大量积液时,出现QRS波幅低电压,可伴有QRS、ST、T各波段电交替现象。

心脏破裂

心脏破裂是急性心肌梗死最严重的并发症之一,常发生在透壁性心肌梗死的第1周内,尤其是第1天内最为常见,严重者可引起猝死。

  • 左心室游离壁破裂:常发生急性心包填塞而猝死。
  • 室间隔穿孔:见于室间隔透壁性梗死,如穿孔较小,仅表现为前间壁急性梗死图形;如穿孔较大,可出现右心室容量负荷增加的心电图改变。
  • 乳头肌断裂:可造成二尖瓣关闭不全,出现左心室容量负荷增加的心电图改变。

室壁瘤形成

指梗死面积较大的急性透壁性心肌梗死灶愈合过程中被结缔组织所取代,受心室腔压力的作用,梗死区心室壁向外呈袋状、囊状或不规则状膨出。发生率约10%~30%,能引起心功能不全、恶性室性心律失常、血栓形成等多种并发症,严重威胁患者的生命。

形成原因

  • 梗死面积大;
  • 多透壁性梗死;
  • 梗死区血管完全闭塞而无侧支循环形成。

分类

按病理解剖分类:

  • 真性室壁瘤:梗死灶被结缔组织所取代形成薄弱的瘢痕区,心脏收缩呈反向运动(矛盾运动);
  • 假性室壁瘤:心肌梗死急性期心室壁已破裂,破口周围被血栓堵塞或粘连,瘤壁由心包膜组成。

按病程分类:

  • 急性室壁瘤:指心肌梗死发病后24h内形成的室壁瘤(实为坏死区坏死组织在心脏收缩向外膨出),易发生心脏破裂;
  • 慢性室壁瘤:指心肌梗死发生15天后由结缔组织所取代而形成的室壁瘤。

心电图改变

急性室壁瘤体表心电图难以诊断,而慢性室壁瘤体表心电图具有重要的预测和诊断价值,符合下列条件越多,诊断准确性越高:

  • ST段抬高至少出现在4个导联;
  • V1~V3导联ST段抬高≥0.2mV,V4~V6导联及以R波为主的肢体导联ST段抬高≥0.1mV持续1个月,或者≥0.2mV持续15天;
  • ST段抬高的导联有异常Q波;
  • 运动试验时,在原有异常Q波导联上出现ST段呈弓背向上抬高≥0.1mV;
  • 前壁梗死后V3~V5导联出现持续性ST段抬高伴V1导联T波直立或低平,对诊断心尖部室壁瘤有较高特异性和准确性。

心脏超声波显示心尖部室壁瘤形成心电图

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