心肌梗死合并心室除极异常时的诊断

凡是能影响QRS初始向量的心室除极异常,均能掩盖心肌梗死的典型图形,给诊断带来困难,如左束支阻滞、左前分支阻滞、预激综合征、室性异位心律、心室人工起搏心律等。

心肌梗死合并左束支阻滞

发生率约为8%,心室初始除极向量发生了改变(室间隔除极从右下向左上进行),左心室延迟缓慢除极,心肌梗死典型图形将被掩盖。此时,ST-T改变和动态演变、左束支阻滞QRS波形不典型的改变为心肌梗死的诊断提供线索和佐证,ST段抬高导联即是梗死灶的部位。有以下心电图表现者,可提示左束支阻滞合并心肌梗死:

  • 与QRS主波同向的导联,其ST段抬高≥0.1mV,即以R波为主导联ST段抬高≥0.1mV,如Vs、Vs导联ST段抬高≥0.1mV。
  • 与QRS主波异向的导联,其ST段抬高≥0.5mV,即以S波为主导联ST段抬高≥0.5mV,如V1、V2导联ST段抬高≥0.5mV。
  • 与QRS主波异向的导联,其ST段压低≥0.1mV,即以S波为主导联ST段压低≥0.1mV,如V1~V3导联ST段压低≥0.1mV。
  • 若V1导联QRS波群初始r波振幅增高,Ⅰ、aVL、V5、V6导联出现q波,则提示合并右下室间隔梗死;如伴rV1>rV2>rV3及V5、V6导联R波第1峰电压降低、变形,则提示合并穿壁性室间隔梗死。
  • 若V2~V4导联呈rS或QS型,S波升支出现持续0.05s的切迹(Cabrera征)或Ⅰ、aVL、V5、V6导联R波升支出现切迹(Chapman征),则提示合并前壁心肌梗死。
  • 若V5、V6导联R波振幅降低,呈短小的M型或W型,或出现S波呈RS、rS型,在除外右心室肥大、肺气肿、顺钟向转位情况下,则提示合并前侧壁梗死。心肌梗死合并左束支阻滞心电图
  • 若V2~V6导联尤其是V4~V6导联呈现明显切迹的QS型或(和)QRS电压明显降低(低于肢体导联),则提示合并广泛前壁梗死。
  • 若Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS电压显著降低,出现q波及终末S波,则提示合并下壁梗死。

上述QRS波群改变,如同时伴有特征性ST-T改变及演变规律,则诊断意义更大。

下壁心肌梗死合并左前分支阻滞

左前分支阻滞时,QRS初始0.02s向量位于左下;而下壁心肌梗死时,QRS初始0.02s向量则位于左上;两者并存时,可互相影响QRS波群的典型表现,下列两点有助于两者并存的诊断:

  • QRS波群改变:

    • 左前分支阻滞掩盖下壁梗死(仅累及下壁前部),具有左前分支阻滞的特点,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型,若r>raVF>r,Ⅱ导联r波若呈双峰或其前有q波,则提示合并下壁梗死;
    • 大面积下壁梗死(累及全下壁)掩盖左前分支阻滞,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈Qs型,若Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S波不降低(即S波仍较深),且无终末R波,则提示合并左前分支阻滞。
  • 特征性ST-T改变和演变:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现ST段损伤型抬高,是诊断合并下壁急性梗死的有力证据。

此外,少数左前分支阻滞在V1、V2导联可出现q波,呈qrS型,酷似前间壁陈旧性心肌梗死,但低一肋间描记,q波即消失,应注意鉴别。

心肌梗死合并预激综合征

预激综合征影响QRS初始向量,正向δ波将掩盖心肌梗死的Q波,而负向a波则酷似心肌梗死的Q波。以下三点可提示或疑有预激综合征合并急性心肌梗死:

  • 以R波为主导联出现ST段抬高。
  • 以S波为主导联出现倒置或深尖的T波。
  • ST-T有动态演变。

急性损伤性ST-T动态演变(具有定位意义),结合临床症状、心肌酶谱、肌钙蛋白阳性是确诊预激综合征合并急性心肌梗死的主要依据(图36-16)。对合并陈旧性心肌梗死的定位诊断只有消除δ波或诱发顺向型折返性心动过速时,方能明确诊断。

心肌梗死合并右束支阻滞、左后分支阻滞

心肌梗死合并右束支阻滞:

两者图形能同时显现,但前间壁急性梗死时,右束支阻滞的继发性ST段压低将会影响ST段抬高程度,使其抬高程度减轻或回到基线形成伪善性改变。

心肌梗死合并左后分支阻滞:

  • 下壁梗死合并左后分支阻滞:

    • 电轴右偏(>+110°);
    • Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群呈QR型,R>RaVF>R,Ⅰ、aVL导联呈rS型。
  • 前侧壁梗死合并左后分支阻滞:

    • Ⅰ、aVL导联QRS波群呈Qs型;
    • Ⅱ、Ⅲ、aVF导联初始q波消失,出现R波,且R>RaVF>R

急性心肌梗死合并室性异位心律时的诊断

室性异位QRS波群的特殊形态:在左心室外膜面导联(V1、aVR导联除外),若室性异位QRS波群呈qR、QR、qRs、QRs型,则提示存在心肌梗死;若呈QS型QRS波群时间增宽(≥0.18s),QS波中有>0.05s的挫折,特别是其后伴有ST段呈弓背向上型抬高时,也应考虑心肌梗死。

出现原发性ST-T改变:

  • 出现与QRS主波同向的ST段抬高或以负向波为主时其ST段呈弓背向上型抬高,均提示急性心肌梗死;
  • T波顶峰变尖,两肢对称呈帐篷状或冠状T波时,可能是心肌梗死最早期的征象。

急性心肌梗死合并心室人工起搏心律时的诊断

  • 以R波为主导联出现ST段抬高≥0.1mV或伴T波高耸。
  • 以S波为主导联出现ST段抬高≥0.5mV伴T波高耸,敏感性53%,特异性88%。
  • 以S波为主导联ST段压低≥0.1mV或伴T波倒置,敏感性29%,特异性82%。
  • 以上ST-T改变呈动态改变时,其诊断价值更大。

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