起搏心电图分析要领

分析步骤

  • 分析前,先了解起搏器的类型、功能特征、工作方式、设置的各项参数、程控状态及安装年限等。
  • 分析自身主导节律及其存在的异常心电图。
  • 选择基线稳定、无伪差波、起搏信号清晰的导联(多选用Ⅱ导联),根据起搏信号与P波、QRS波群的关系及各波形的变化,确定起搏心腔、感知心腔及感知后的反应方式。
  • 分析起搏功能:是否按时发放起搏脉冲,是否带动心房、心室除极?凡是落在心房、心室不应期以外的起搏信号都能带动心房、心室除极产生相应的P'波或R'波称为有效起搏,标志着起搏器的起搏功能正常。若起搏信号部分或全部不能带动心房、心室除极产生P'波或R'波,则为起搏器起搏功能不良或障碍;测算AV间期,有无心室安全起搏,有无设置AV间期滞后搜索功能或设置动态变化的AV间期;测算PV间期,有无文氏型阻滞或长短交替出现。

    起搏融合波与伪融合波

    ▲ 病窦综合征患者,植入DDD起搏器1年。上行MV5导联系20:38记录,显示DDD起搏器以DDD及AAI模式工作、室性融合波(R4~R7)、A-V间期或A-R间期呈0.27s和0.35s两种、一度房室传导阻滞;下行MV5导联系21:51记录,显示DDD起搏器以AAI及DDD模式工作、室性融合波(R4)及伪室性融合波(R1、R2)、A-R间期或A-V间期呈0.40s和0.15s两种、一度房室传导阻滞、T波改变;该患者A-R间期或A-V间期变化频繁,是否设置了A-V间期动态变化,有待临床查证。

    起搏融合波与伪融合波

  • 分析感知功能:根据起搏器有无节律重整及竞争性心律失常,来判断感知功能是否低下;根据有无起搏周期延长、不规则或暂停起搏来判断感知功能是否过强或电池耗竭;AAI起搏器连续感知阻滞型房性早搏引起节律重整,亦可导致起搏周期延长、不规则或暂停起搏。
  • 分析起搏频率有无改变:是增快、减慢、不规则还是频率奔放?是频率应答、频率回退所致或设置了频率平滑功能、睡眠频率及频率滞后搜索功能所致,还是电能耗竭或起搏故障所致。

    分析起搏频率有无改变

    与上面第一张图系同一患者。上行MVs导联系15:06记录,显示DDD起搏心律、A-V间期0.15s、频率60次/min;下行MV5导联系00:46记录湿示DDD起搏心律、A-V间期0.15s、频率50次/min;该患者夜间起搏频率均为50次/min,提示设置了睡眠频率。

  • 分析有无起搏源性心律失常:如起搏器介导性心动过速、起搏器频率奔放现象、室房逆传诱发房性心律失常、反复心搏二联律或反复性心动过速、起搏一夺获二联律、Ron-T诱发的室性心动过速、心室颤动等。

    分析有无起搏源性心律失常

  • 若能用带有起搏脉冲标记的动态心电图检查,则更有助于起搏心电图的分析和判断,尤其是心房起搏信号较难辨认时。
  • 尽可能判断起搏器故障的原因。

易误诊为起搏器故障的心电图改变

  • 起搏融合波与伪融合波:当起搏脉冲的发放和自身节律同时发生,它们各自控制一部分心室肌时,便出现不同程度的室性融合波,有时QRS波形、时间呈“手风琴样”效应。当心室内传导正常时,自身心电信号传至心内膜电极约需0.05s;右束支阻滞、左心室型早搏及不定型心室内传导阻滞时,自身心电信号到达右心室心尖部电极的时间更加延迟,可出现起搏信号落在整个QRS波群之中的伪融合波,均属正常现象;还有一种少见的伪融合现象,即右束支伴左前分支阻滞时或高钾血症引起严重的心室内传导阻滞时,起搏信号可落在自身QRS波群之后的ST段前半部分。若心室内传导正常时,起搏信号落在QRS波群之外,则属感知不良。
  • 频率滞后:设有负滞后功能的起搏器,其逸搏周期大于起搏周期。
  • 频率应答和回退功能:频率应答式起搏器具有频率应答功能。当自身心房率大于高限频率时,可出现起搏器文氏型阻滞、2:1阻滞甚至三度阻滞,使心室率降至高限频率以下以保护心室,不能误认为起搏异常。
  • 设置了频率平滑功能、睡眠频率及频率滞后搜索功能:设置这些功能后,起搏器发放的频率会有所改变,不能误认为起搏异常。
  • DDD起搏器工作模式自动转换功能:当自身心房率、PR间期有动态改变时,DDD起搏器可自动转换到AAI、VVI、VAT、VDD、DDI、DVI等模式工作。
  • 心室安全起搏:在心房脉冲发放后0.10~0.12s处再次发放心室脉冲。
  • 阻滞型房性早搏抑制AAI起搏脉冲的发放,出现较长的RR间期,致心房起搏周期长短不一,不要误认为感知不良,应注意识别T波上的P'波。
  • 阵发性心房扑动、心房颤动发作时,F波、f波高大时可抑制心房脉冲发放,低小时多不能被起搏器所感知,使AAI心房脉冲不规则发放且呈无效刺激,使DDD心室起搏频率较快且极不规则,此时不能误认为起搏异常。
  • 受深呼吸、体位改变的影响而出现起搏QRS波形改变,但不影响起搏功能,与起搏电极位置变化有关。
  • 同一导联起搏信号的振幅可有高低、极性可向上或向下,不要误诊为起搏异常。

起搏器故障的常见原因

起搏故障的原因

  • 深呼吸、体位改变及心房收缩影响起搏:深呼吸、体位改变使心内膜电极产生亚脱位或临时移位,心房收缩可增加心室舒张末期的容积,使心室扩张,特别是原有心室扩大者,易使电极与心内膜接触不良,影响起搏及感知功能。
  • 心脏自身原因:心肌缺血、电极周围纤维化使心肌应激性降低或兴奋扩散性障碍而出现起搏输出阻滞(指心室起搏信号与夺获QRS波群之间的传导时间延长或出现二度、三度阻滞而发生起搏故障)、起搏阈值升高(提高输出电压可恢复起搏功能,有助于与电极脱位相鉴别)。
  • 电极原因:电极断裂(完全断裂、部分断裂及绝缘层断裂)、电极脱位(完全脱位、亚脱位)、电极插头松动(指电极与起搏器连接处松动)。
  • 起搏器自身原因:起搏器电子元件损伤或失灵、电池耗竭。前者会出现频率奔放、无起搏信号、不感知。后者一般先影Ⅱ向起搏功能,如DDD自动转换为VVI,VVIR丧失频率应答功能转变为VVI,VVI的起搏频率逐渐减慢、快慢交替出现或奔放现象,再影响感知功能,最后起搏、感知功能均丧失。

感知功能异常的原因

受多种因素影响,如电极与心内膜接触的可靠性、心肌供血状况、导线的完整性、血液电解质及某些抗心律失常药物等。

  • 感知低下:感知灵敏度太低(所设置的数值太高)、电极周围纤维化使自身心电信号传向电极时出现递减性传导形成传人阻滞致电极无法感知、电极脱位或亚脱位、电极断裂、电池耗竭等均可出现感知低下。
  • 感知过度:感知灵敏度太高(所设置的数值太低)、电极部分断裂致输入阻抗减小而产生伪电位等。

规范起搏心电图的诊断报告

在临床上,若遇及起搏器功能异常或可能异常时,为避免医一患之间发生不必要的矛盾或纠纷,需及时与临床医生沟通,共同确认诊断报告,尽量避免使用“起搏器故障”的诊断报告。下列诊断报告,是我们常用的格式,供参考。

  • 起搏器故障的诊断:只有同时出现起搏器起搏功能不良、发放频率异常及感知功能异常时,方可诊断为“起搏器故障”。
  • 起搏功能异常的诊断:凡是落在心房、心室不应期以外的起搏信号不能带动心房、心室除极产生相应的P'波或R'波时,可诊断为“起搏器起搏功能不良”;若起搏器发放的频率异常,在排除起搏器频率奔放的前提下,可诊断为“起搏器频率异常,请结合临床”。
  • 感知功能异常的诊断:凡起搏器不能感知自身心电信号,仍按原有的起搏频率发放脉冲,与自身节律发生竞争现象,可诊断为“起搏器感知功能不良或低下”;若起搏器感知到肌电信号、T波、交叉感知、电磁信号、静电磁场等引起起搏周期延长、不规则或暂停起搏,可诊断为“起搏器感知功能过强”。
  • 起搏源性心律失常的诊断:若有起搏器介导性心动过速、起搏器频率奔放现象、室房逆传诱发房性心律失常、反复心搏二联律或反复性心动过速、起搏-夺获二联律、Ron-T诱发的室性心动过速、心室颤动等心律失常时,可直接诊断之。
  • 起搏器引起心室电张力调整性T波改变的诊断:VVI、DDD等心室单腔、双腔起搏时,若出现窦性夺获、房性早搏或反复搏动的QRS波形正常,而以R波为主的导联T波倒置,则有3种可能:

    • 原发性T波改变;
    • 起搏器引起心室电张力调整性T波改变;
    • 上述两种情况兼有之。需结合安装起搏器前的心电图改变加以诊断
    • 若安装起搏器前的心电图正常,安装后出现T波倒置,则诊断为“心室电张力调整性T波改变”;
    • 若安装起搏器前的心电图就有T波改变,安装后T波倒置更深,则诊断为“原发性T波改变合并心室电张力调整性T波改变”;
    • 若安装起搏器前、后的T波倒置程度相差不大,则诊断为“原发性T波改变”。第1种情况切勿诊断为“心肌缺血”。
  • 起搏器功能正常的诊断:凡是起搏器起搏功能良好、发放频率正常及感知功能良好时,可诊断为“未见起搏器功能异常”,亦尽量避免使用“起搏器功能正常”的诊断。

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