动态心电图的临床应用

动态心电图又称为活动心电图、长时间记录心电图,简称DCG。1957年由美国物理学家Hol-ter博士首创,1961年应用于临床。随着电子技术的迅速发展,仪器不断更新,由原来双通道发展到三通道、十二通道,由磁带记录发展到闪光卡、SD片记录,体积更加细巧,分析软件更加先进、快捷,并拓展了检测功能,如心率变异性分析、心率震荡、T波电交替检测等,使其临床应用范围更加广泛,已成为心血管疾病检测不可缺少的重要的无创检查项目之一。

动态心电图的优、缺点

优点

  • DCG是在日常活动状态下作长时间记录,不受活动、体位限制,全面地反映患者在一天完整生物周期内的心电变化。
  • DCG可连续记录24~72h,一份24h记录可获得约10万次心搏,能捕捉一过性和间歇性心电变化,特别是心律失常、心肌缺血,尤其是无症状性心肌缺血。
  • DCG可确定心电异常与各种活动及症状之间的关系。
  • DCG可明确心律失常分布规律,是白天多发还是夜间多发、是活动时多发还是静息时多发。
  • DCG为无创性检查,安全、方便、可重复检查。

缺点

  • DCG诊断属回顾性诊断,对严重心律失常有时会痛失抢救机会,我们曾遇5例Ron-T室性早搏诱发极速型室性心动过速、心室颤动而猝死。
  • 费用相对较高。
  • 活动量太大时,伪差波较多,影响分析的准确性。
  • 双通道、三通道记录,会漏诊高侧壁、下壁心肌缺血。
  • DCG为模拟波形,其形态与常规心电图相应导联有一定的变异性。

动态心电图机的装置及电极安置的部位

动态心电图机的装置

由随身佩带的小型记录盒及回放分析系统两部分组成。2009年9月,浙江大学生物医学工程与仪器科学学院及杭州百慧医疗设备有限公司联合成功研制了具有全自主知识产权、国际先进水平的Cardio Trak动态心电分析系统。其中CT-08动态心电记录盒小巧轻便,重量仅为80g;高清晰度液晶显示,能实时观察各导联心电信号;1节7号碱性电池可持续记录96h;有单独的起搏信号检测通道,方便起搏心电图的分析和诊断。Cardio Trak分析软件由浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室全体同仁参与改进。该软件具有自动分析速度快(24h三通道的心电数据全部分析仅需10s)、结果准确(经MIT-BIH心律失常数据库检测,QRS波群和心律失常事件检出率高达99.6%和92.7%以上)及操作方便等特点;该软件还具有精确而强大的模板分类、灵活的导联选择、简洁高效的操作模式、准确的伪差识别、丰富的配置选项以及完整的智能分析工具(包括ST段分析、HRV时域与频域分析、T波电交替分析、窦性心律震荡分析等功能)等多项特点。该仪器已具备了与国外著名医疗仪器公司(如GE、Burdick等)同类产品竞争的实力。

CT-08动态心电记录盒

快速、准确、简洁的Cardio Trak动态心电分析软件

电极安置的部位

  • MV1导联:正极贴在胸骨右缘第4肋间(V1),负极贴在第2肋胸骨柄左侧。
  • MV5导联:正极贴在左侧腋前线第5肋(V5),负极贴在第2肋胸骨柄右侧。
  • MaVF导联:正极贴在左侧腋前线第9~10肋,负极贴在第2肋胸骨中线。本人不认可该导联是模拟aVF导联,从波形特点看,类似MV5导联波形(图A)。我们一般将该导联正极贴在左侧锁骨中线第5肋(V4)位置(图B),与MV5导联一起监测前壁心肌供血情况。

    MaVF导联心电图

  • 无关电极或地线:一般贴在右侧腋前线第5肋。

MV1导联P波清晰,有利于心律失常分析和判断,MV4、MV5导联适合于观察前壁心肌缺血。

动态心电图的临床应用

健康人群的体检

  • 心率正常人心率平均在59~89次/min,活动时最高可达180次/min,夜间睡眠时最低不少于40次/min。
  • 正常人可见的心律失常:

    • 窦性心律不齐。
    • 室上性心律失常:约50%~75%可检出房性早搏,若早搏数>100次/24h或>总心率数的1/1000次,则属异常;约25%~59%可检出短阵性房性心动过速。
    • 室性心律失常:约50%可检出室性早搏,早搏数量标准同上。
    • 房室传导阻滞:夜间可出现一度~二度Ⅰ型房室传导阻滞,可能与迷走神经张力增高有关。
    • ST-T改变:心率增快时,以R波为主导联其ST段可压低,T波可低平;心率减慢时,则其ST段可呈凹面向上型抬高,T波可高耸。

心律失常的监测

DCG对心律失常的观察和诊断具有独到之处,能明确持续时间、数量、起始、终止以及与日常生活或症状之间的关系,能完整地观察其演变过程和规律,尤其是夜间入睡时出现的各种心律失常、一过性或间歇性心律失常。

心肌病的监测

心肌病DCG主要表现为心肌劳损及复杂性心律失常两种,有助于阐明心肌病患者某些症状的性质,尤其是晕厥症状发作是流出道狭窄所致,还是室性心动过速、心室扑动、心室颤动或停搏所致,有助于心肌病患者预后的判断及药物疗效的观察。

心源性猝死机制的分析

心源性猝死多发生在器质性心脏病,尤其是急性心肌梗死后、重度心力衰竭、心肌病及原发性离子通道疾病等,如DCG检出复杂的室性早搏、室性心动过速、窦性停搏、二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞,则猝死的危险性大大增高。有文献报道61例佩带DCG期间发生猝死,其中57例死于室性心动过速、心室颤动,4例死于缓慢性心律失常引起心脏停搏。我们曾遇5例Ron-T室性早搏诱发极速型室性心动过速、心室颤动而猝死(其中1例突发急性心肌梗死)。

识别与心脏病有关的症状

临床上常遇及一些如胸闷、胸痛、气急、心悸、黑蠓、晕厥或停跳感等症状,其原因是多方面的,如DCC发现一过性、间歇性心律失常或ST-T改变等与症状出现时间相吻合,则有助于症状的解释,作出合理判断与治疗。病人所述的停跳感可以是窦性停搏、窦房传导阻滞或房室传导阻滞所致,也可以是早搏、窦性心律不齐等。值得一提的是,有些严重心律失常甚至急性心肌梗死病人可无任何症状。晕厥的原因较多,有心源性和非心源性两大类。若DCG检测到长R-R间歇(>3.5~5.0s)、心室率极快的心动过速及恶性室性心律失常,则有利于心源性晕厥的诊断。DCG对识别心绞痛、变异性心绞痛、夜间阵发性呼吸困难是比较理想的诊断方法。

人工起搏器的监测

  • DCG能如实地反映起搏器的功能状态,如起搏功能、感知功能、频率、脉冲幅度、宽度、波形特点等,对改进起搏器性能提供依据。
  • DCG对起搏器安装早期,能监测其起搏功能、感知功能是否正常,借以了解心内膜电极有无移位、漂移等。
  • 对后期能监测起搏器电池耗损程度、有无起搏与感知功能异常。

动态心电图的其他病症检测

  • 病窦综合征的监测:可提高病窦综合征的诊断率,筛选需要安装人工起搏器患者。
  • 肺心病的监测
  • 呼吸睡眠暂停综合征的监测
  • 心力衰竭时心律失常的监测

冠心痛的监护

心肌缺血检测方法有常规心电图、运动试验、DCG监测、ECT、心脏超声波、冠状动脉造影等。DCG能检测到冠心病患者在各种诱因下如劳累、情绪波动、紧张、用力排便、烟酒刺激等所出现的一过性ST-T改变。DCG可揭示无痛性、隐匿性缺血性ST-T改变,因其无症状,极易被疏忽。

DCG还可检出有猝死倾向的高危病例。引起猝死的重要原因是严重的心律失常,DCG则可发现短暂而严重的心律失常如室性心动过速等,以便及时治疗。多数学者认为冠心病患者出现复杂性室性早搏可增加心源性猝死的发生率,且这些患者大多有多支血管病变及心功能降低。

研究和评价药物的效果

DCG检查不仅有助于选择有效的抗心律失常药和评定其疗效,还可观察有无致心律失常性副作用。

  • 抗心律失常药物治疗有效标志:

    • 早搏数量减少>55%;
    • 复杂性室性早搏数量减少>70%;
    • 短阵性室性心动过速发作减少>90%;
    • 持续性室性心动过速消失。
  • 抗心律失常药物致心律失常作用的诊断标准:可参考《抗心律失常药物的分类》、《常用抗心律失常药物的心电图改变及致心律失常作用的特征》。

动态心电图应用在HRV分析、窦性心律震荡现象、T波变异性分析中的应用中。

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