预激综合征合并心肌梗死、束支阻滞、房室传导阻滞

由于窦性或房性冲动经房室旁道下传提前激动一部分心室肌,所以改变了心室除极的初始向量。当预激综合征合并心肌梗死、束支阻滞、房室传导阻滞时,则后者的波形往往被预激波形所掩盖,偶尔两者的波形能同时显现。

预激综合征合并心肌梗死的诊断

由于预激综合征改变了心室除极的初始向量,易出现假性异常Q波或掩盖异常Q波。若“δ”波呈负向,则酷似异常Q波;若“δ”波正向,则掩盖原本存在的异常Q波,给心肌梗死的诊断带来困惑。以下3点可提示或疑有预激综合征合并急性心肌梗死:

  • 以R波为主导联出现ST段抬高;

    图A显示完全性右柬支阻滞、前间壁及前侧壁超急性期心肌梗死;图B系第2天记录,显示A型预激综合征并存右柬支阻滞、前间壁及前侧壁急性心肌梗死(引自林毓群)(心电图)

  • 以S波为主导联出现倒置或深尖的T波;
  • ST-T有动态演变。急性损伤性ST-T动态演变(具有定位意义)、结合临床症状、心肌酶谱是确诊预激综合征合并急性心肌梗死的主要依据。

对合并陈旧性心肌梗死的定位诊断只有消除“δ”波或诱发顺向型折返性心动过速时,方能明确诊断。

预激综合征合并束支阻滞的诊断

V1~V6导联定准电压0.5mV湿示心房颤动伴快速的心室率、完全性右束支阻滞、间歇性A型预激综合征(心电图)

预激综合征是否掩盖束支阻滞图形,主要取决于预激的部位是否在束支阻滞的区域内。若预激的部位与束支阻滞的区域相当,则束支阻滞图形被掩盖而仅显示预激图形,如B型预激综合征掩盖右束支阻滞图形、A型预激综合征掩盖左束支阻滞图形;反之,若预激的部位在束支阻滞的对侧,则两者图形能同时显示,如A型预激综合征伴右束支阻滞(上图)、B预激综合征伴左束支阻滞。而B型预激综合征与右束支阻滞两者图形并存(下图),则十分罕见,仅见于Ebstein畸形,可能与下列因素有关:

EbsLein畸形患者,显示右心房肥大、B型预激综合征合并右柬支阻滞

  • Ebstein畸形出现的右束支阻滞,是由于右心室心房化部分传导障碍所致,阻滞部位发生在右束支较少分支、右心室心肌内而不是右束支主干,预激波不能到达或全部提前除极阻滞区内的心肌;
  • 房室旁道终止于右束支阻滞区的近端或偏离右束支主干过远,如终止于右心室后壁。

随着心脏电生理及导管射频消融术的进展,认为显性预激综合征的PJ间期>0.27s时,大多数合并束支阻滞。因束支阻滞的PJ间期等于房室结传导时间+希-浦系传导时间+束支阻滞部位的心室终末除极时间,一般均>0.27s;而预激综合征合并束支阻滞的PJ间期等于旁道传导时间+希-浦系传导时间+束支阻滞部位的心室终末除极时间。两者相比,后者的PJ间期较前者略短,当旁道下传的时间和心室间及心室内传导时间的总和≥房室结传导时间与心室间及心室内传导时间的总和时,束支阻滞图形不会被掩盖,此时PJ间期延长>0.27s。

此外,由于PJ间期包括P-δ(R)间期和QRS波群时间之和,故预激综合征PJ间期>0.27s时,除了合并束支阻滞外,还可以是房室旁道存在一度阻滞或同时伴有正道一度、三度阻滞。当然,当PJ间期<0.27s时,也不能排除预激综合征合并束支阻滞的可能。

消除预激“δ”波的方法:由于预激的存在,给心肌梗死、束支阻滞的诊断带来困惑,有必要采取一些措施来消除预激“δ”波,使原来并存的心电异常改变得以显露。主要采用兴奋交感神经加速正道传导或用药物抑制旁道传导或食道调搏使预激减轻或消除:

  • 运动试验(疑有合并急性心肌梗死时禁用);
  • 阿托品试验,1mg静脉推注;
  • 吸入亚硝酸异戊酯;
  • 胺碘酮、普鲁帕酮也能延长旁道不应期;
  • 食道调搏消除“δ”波成功率可达80%;
  • 诱发顺向型房室折返性心动过速来显示并存的心电异常。

预激综合征合并房室传导阻滞

激动经房室旁道下传可掩盖房室正道存在的传导阻滞,心电图出现下列改变,可提示合并房室传导阻滞。

  • 合并一度房室传导阻滞:窦性心律时,QRS波群呈完全性预激波形,PJ间期>0.27s。
  • 合并二度房室传导阻滞:窦性心律时,QRS波群呈完全性预激波形与部分性预激波形交替性或间歇性出现。
  • 合并三度房室传导阻滞:

    • 窦性心律时,QRS波群呈完全性预激波形,PJ间期>0.27s;
    • 心房颤动、心房扑动时,QRS波群呈完全性预激波形;
    • 心房颤动时,不规则RR间期的QRS波群呈完全性预激波形,而延迟出现、规则RR间期的QRS波形正常。

      常规心电图显示完全性B型预激综合征,长Vi导联显示心房颤动伴缓慢的心室率、房室交接性逸搏、室性融合波、房室正道三度传导阻滞、完全性B型预激综合征(心电图)

  • 旁道一度阻滞合并一度房室传导阻滞:窦性心律时,P-δ(R)间期>0.12s,QRS波群呈完全性预激波形,PJ间期>0.27s,但需排除Mahaim纤维预激。

    旁道一度阻滞合并一度房室传导阻滞-心电图

    ▲ 常规心电图显示完全性B型预激综合征、房室旁道一度阻滞(P-δ间期0.18s),长Ⅱ导联连续记录,显示窦性心律不齐、房性早搏(上行砘)、一度房室传导阻滞、间歇性完全性B型预激综合征、房室旁道一度阻滞、房室正道蝉联现象、T波改变。

  • 旁道一度阻滞合并二度房室传导阻滞:窦性心律时,P-δ(R)间期>0.12s,QRS波群呈完全性预激波形与部分性预激波形交替性或间歇性出现。
  • 旁道一度阻滞合并三度房室传导阻滞:窦性心律时,P-δ(R)间期>0.12s,QRS波群呈完全性预激波形,PJ间期>0.27s,与旁道一度阻滞合并一度房室传导阻滞的心电图表现一致,两者较难鉴别。
  • 旁道文氏型阻滞合并三度房室传导阻滞:窦性心律时,P-δ(R)间期逐渐延长,直至P波受阻QRS波群脱漏,下传的QRS波群呈完全性预激波形。
  • 旁道二度Ⅱ型阻滞合并二度~几乎完全性房室传导阻滞:窦性心律时,P-δ(R)间期固定,间歇出现P波受阻QRS波群脱漏,下传的QRS波群呈完全性预激波形,部分PR间期正常或延长,QRS波群由正道下传,无δ波。

    窦性心动过速、房室正道几乎完全性传导阻滞伴3相超常期传导、完全性预激综合征、房室旁道二度Ⅱ型阻滞呈2:1~3:2传导(心电图)

  • 旁道二度Ⅱ型阻滞合并三度房室传导阻滞:窦性心律时,P-δ(R)间期固定,间歇出现P波受阻QRS波群脱漏,下传的QRS波群呈完全性预激波形。

    窦性心动过缓、房室正道三度传导阻滞、旁道二度阻滞呈2:1传导、完全性预激综合征(心电图)

预激综合征时P-δ(R)间期>0.12s的机制

预激综合征时,P-δ(R)间期>0.12s有3种可能:

  • 心房内时间传导延长,表现为P波时间增宽或双峰切迹;
  • 房室旁道传导时间延长,即旁道存在一度阻滞,为慢旁道下传;
  • Mahaim纤维预激,目前认为Mahaim纤维实际上绝大多数起源于右心房,止于右束支远端或附近心肌的房室慢旁道。

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