经典的心房颤动及其进展详解

分型

心房颤动是一种极速型的房性心律失常,为最常见的心律失常之一。其心房波表现为一系列形态不一、波幅不等、时距不等、方向各异、波间无等电位线的f波,频率极快,达350~600次/min。心房颤动是慢性心律失常中最具有严重危害性的异位心律,主要表现为快速而不规则的心室率造成血流动力学障碍、增加血栓栓塞的机会及心房肌的电重构。

分型:心房颤动可根据颤动波的粗细、心室率的快慢和发作持续时间的长短等进行分型,有助于鉴别病因、判断预后和指导治疗。对心房颤动病例应尽可能根据这三方面同时分型。

根据f波粗细分为2种类型

  • 粗波型心房颤动:凡f波振幅>0.1mV者,称为粗波型心房颤动。见于风湿性心脏病、甲状腺功能亢进、在心房颤动与心房扑动转变过程中或新近发生的心房颤动。本型复律疗效好,复发率低,故治疗指征较强。
  • 细波型心房颤动:凡f波振幅≤0.1mV者,称为细波型心房颤动。有时f波纤细到难以辨认,仅根据RR间期绝对不规则来诊断心房颤动。见于冠心病及病程较久的慢性心房颤动。本型复律疗效差,复发率高,易误诊为其他心律失常。

根据心室率的快慢分为4种类型

  • 心房颤动伴缓慢的心室率:又称为缓慢型心房颤动,平均心室率<60次/min。需注意有无合并房室传导阻滞。见于:

    • 慢性心房颤动,病程较久,房室传导系统有器质性损害所致的不应期延长影响f波下传;
    • 老年性心房颤动,心室率慢的原因同上,且老年人迷走神经张力多增高;
    • 应用洋地黄治疗,如出现此型心房颤动,提示洋地黄过量,应及时减量或停药;
    • 合并房室传导阻滞;
    • 双结病;
    • 少数健康人的特发性心房颤动。
  • 心房颤动伴正常心室率:平均心室率60,100次/min,亦见于上述6种情况。
  • 心房颤动伴快速的心室率:又称为快速型心房颤动,平均心室率100~180次/min。见于新近发生未经治疗的心房颤动。为最常见而典型的心房颤动。大多需用洋地黄治疗。
  • 心房颤动伴极速的心室率:又称为极速型心房颤动,平均心室率>180次/min,偶尔可达250次/min。多见于心房颤动合并预激综合征。当最短RR间期<0.18s时,易诱发心室颤动,需及时治疗,但禁用洋地黄。

根据发作持续时间的长短分为3种类型

  • 阵发性心房颤动:指发作能够自行终止的心房颤动,多数持续数秒钟至数天(<1周)。起止多突然,见于持续性心房颤动的前奏、隐匿性房室旁道诱发的心房颤动或特发性心房颤动等。
  • 持续性心房颤动:指发作后不能自行终止,但经过药物治疗或电击复律治疗能够恢复窦性心律的心房颤动。一般持续发作>1周,多见于器质性心脏病。
  • 永久性心房颤动:指用各种治疗手段均不能终止发作的心房颤动,又称为慢性心房颤动。见于器质性心脏病。

根据f波、F波多少分为3种类型

  • 不纯性心房颤动:以f波为主的颤动波之间夹有少量的F波。
  • 不纯性心房扑动:以F波为主的扑动波之间夹有少量的f波。
  • 心房颤动一心房扑动:f波与F波持续时间大致相等。

发生机制

  • 心房颤动的病理生理学基础:各种病因所致的心房内传导组织和(或)心房肌缺血、炎症或心房肥大、压力增高等是产生心房颤动的病理生理学基础。
  • 心脏电生理异常:

    • 心房内传导延缓或不完全性心房内传导阻滞,易产生多环路微折返形成心房颤动。
    • 心房肌不应期缩短,有利于快速冲动的形成。
    • 单向阻滞及各异向性传导,有利于多环路微折返的形成。
    • 心房或肺静脉内异位起搏点自律性极度增高。
    • 心房肌的颤动阈值下降。
  • 产生心房颤动的4种学说:心房颤动的发生机制尚未明了,有心房重构现象、环形运动学说、多发性折返学说、单源快速激动学说及多源快速激动学说等。
  • 心房重构现象:心房重构现象是目前公认的发生心房颤动的主要机制。根据心房颤动病理生理特征,可以将其分为电重构、收缩功能重构及结构重构3种形式。

    • 心房电重构:是指心房颤动时心房有效不应期进行性缩短、心房不同区域内不应期的离散度增加及其正常生理性频率适应性缺失,增强了心房对功能性折返激动的易感性,形成心房颤动的连缀现象,即心房颤动引起心房颤动现象。故心房电重构是心房颤动发生和维持的重要环节,其基本病理生理机制是细胞内Ca2+超载所致。
    • 心房收缩功能重构:心房颤动复律后,心房压力曲线A波消失,表明存在心房肌收缩功能不全,提示L型Ca2+内流下降是心房收缩功能重构的主要机制,其次是心房颤动时心房肌细胞溶解。
    • 心房结构重构:指心房肌细胞的超微结构改变,以心肌细胞纤维化、脂肪变性、细胞体积增大及肌原纤维溶解为主。
  • 心房颤动的诱发和维持的相关因素:心房颤动的诱发和维持与心房大小、心房不应期的长短、传导速度的快慢、折返波的长度(波长)及子波数量的多少等因素有关。波长(cm)等于有效不应期(s)与折返速度(cm/s)的乘积。较长的波长(>8cm)、较少的子波数量(≤3个)及心房结构正常者,则不利于心房颤动的诱发和维持;而较短的波长(<8cm)、较多的子波数量(≥4~6个)及心房结构异常者,则有利于心房颤动的诱发和维持。

心电图特征

  • P波消失,代之以一系列形态不一、波幅不等、时距不等、方向各异、波间无等电位线的f波,在V1导联波幅最大、最清晰,频率极快,达350~600次/min。
  • RR间期绝对不规则,平均心室率多在60~180次/min。
  • QRS波形正常,长一短周期后可伴有心室内差异性传导或蝉联现象,需与室性早搏或短阵性室性心动过速相鉴别。

合并房室传导阻滞

合并一度房室传导阻滞:理论上应该存在,但实际心电图上无法诊断。

合并二度房室传导阻滞:该诊断争议较多,有学者甚至提出废除心房颤动合并二度房室传导阻滞的诊断。鉴于以下3个原因,不能废除该诊断:

  • 心血管病患者窦性心律时亦会出现二度房室传导阻滞(发生率约为2.7%);
  • 持续时间较长的慢性心房颤动患者,由于解剖学重构和电学重构必然会累及到窦房结和房室结,发生病理性二度房室传导阻滞的概率肯定明显增加;
  • 慢性心房颤动患者往往服用洋地黄类药物,而洋地黄中毒是心房颤动合并房室传导阻滞最常见的原因。若心房颤动患者在洋地黄治疗过程中,记录1min心电图,其平均心室率<60次/min且伴下列情况之一者,可提示合并二度房室传导阻滞:
  • 不等长的RR间期>1.8~2.0s(白天1.8s,夜间2.0s)出现次数≥3次;
  • 等长的RR间期1.5~1.8s出现次数≥3次;
  • 等长的RR间期1.2~1.5s连续出现2次,且重复出现次数≥3次;
  • 等长的RR间期1.0~1.2s连续出现3次,且重复出现次数≥3次;
  • 有明确的房室交接性逸搏(如伴非时相性心室内差异性传导)或室性逸搏,次数≥3次。上述标准依据:
  • >1.8~20s的长RR间期仅用隐匿性传导来解释不太合理;
  • f波在房室交接区发生隐匿性传导,易使逸搏节律点隐匿激动,导致逸搏周期不固定,一旦逸搏周期规律整齐,表明房室交接区的不应期异常地延长,出现二度房室传导阻滞的可能性很大,等长的RR间期>1.5s,频率<40次/min,已降至房室交接性逸搏频率以下;
  • 要求重复出现次数≥3次,以避免偶然的巧合。心房颤动伴缓慢的心室率、双源性室性逸搏(R2、R5)、二度房室传导阻滞、T波改变(心电图)心房颤动伴缓慢的心室率、房室交接性逸搏伴非时相性心室内差异性传导(R2、R5),提示二度房室传导阻滞

合并高度房室传导阻滞:心室率<60次/min,房室交接性逸搏及其心律或室性逸搏及其心律所占的时间大于所记录心电图时间的1/2,提示合并高度房室传导阻滞。合并高度房室传导阻滞(心电图)

合并几乎完全性房室传导阻滞:心室率<60次/min,在慢而规则的心室率中,偶有提早出现的QRS波群,系f波下传。

合并三度房室传导阻滞:存在完全性房室脱节,心室率<60次/min,编者总结了48例病例,其心电图表现形式有以下10种:

  1. RR间期规则,频率≤60次/min,QRS波形正常,表现为三度房室传导阻滞、房室交接性逸搏心律。风心病、心房颤动患者服用洋地黄后出现三度房室阻滞、房室交接性逸搏心律,提示洋地黄中毒(心电图)
  2. RR间期规则,频率≤40次/min,QRS波群宽大畸形,表现为三度房室传导阻滞、室性逸搏心律。
  3. RR间期规则,频率41~60次/min,QRS波群宽大畸形,表现为三度房室传导阻滞、加速的室性逸搏心律。
  4. RR间期基本规则,频率≤60次/min,QRS波形多种,表现为三度房室传导阻滞、房室交接性逸搏心律、加速的室性逸搏伴室性融合波。心房颤动伴缓慢的心室率、三度房室传导阻滞、房室交接性逸搏心律(R3)、加速的室性逸搏心律(心电图)
  5. 绝大部分RR间期慢而规则,频率≤60次/min,适时的室性早搏后诱发数个不等且较短的RR间期,表现为几乎完全性~三度房室传导阻滞、房室交接性逸搏心律、室性早搏诱发房室交接区韦金斯基现象。
  6. 心室率慢而显著不规则,QRS波群宽大畸形,表现为三度房室传导阻滞、室性逸搏心律伴不齐及停搏引起短暂性心室停搏。
  7. 室性早搏二、三联律,其逆偶联间期(R'R间期)固定或逸搏周期相等,且频率≤60次/mm,表现为三度房室传导阻滞、房室交接性逸搏一室性早搏二、三联律。此种类型易漏诊三度房室传导阻滞。心房颤动伴缓慢的心室率、三度房室传导阻滞、缓慢的房室交接性逸搏.室性早搏二联律,提示洋地黄中毒、ST段改变(心电图)
  8. RR间期由长→短→突长或由短→长→突长,周而复始,QRS波形正常,表现为房室交接区上层三度阻滞、房室交接性逸搏心律或加速的房室交接性逸搏心律伴结一室文氏型阻滞。此种类型易误诊为一般的心房颤动。7.png(心电图)▲ V1导联系冠心病、心房颤动患者服用洋地黄后连续记录,显示缓慢的心室率、房室交接区上层三度阻滞、加速的房室交接性逸搏心律(其基本周期0.85s,频率70次/min)伴异-肌交接区或结-室4:3不典型文氏现象,提示洋地黄中毒。
  9. RR间期呈长、短数种,长、短RR间期呈倍数关系,QRS波形正常,表现为房室交接区上层三度阻滞、房室交接性逸搏心律或加速的逸搏心律伴结一室二度Ⅱ型~高度阻滞。心房颤动、房室交接区上层三度阻滞、加速的房室交接性逸搏心律伴结.室二度Ⅱ型~高度阻滞、室性早搏(R6)(心电图)
  10. 心室率较快时QRS波群呈完全性预激图形,其RR间期不规则,而延迟出现的QRS波形正常,其RR间期规则,频率≤60次/min,表现为三度房室传导阻滞、房室交接性逸搏、“获得性”预激综合征。此种类型易漏诊三度房室传导阻滞。

合并房室干扰现象

  • 心房颤动伴散在的长RR间期:偶尔出现<1.5~1.8s的长RR间期,很可能是f波在房室交接区内产生不同程度隐匿性传导干扰了f波下传。
  • 心房颤动伴加速的房室交接性逸搏心律合并不完全性干扰性房室脱节:大多数RR间期规则,QRS波形正常,频率61~100次/min,偶尔有f波下传致QRS波群提早出现者。若房室交接性逸搏频率61~75次/min,是干扰性房室脱节所致,还是二度阻滞性房室脱节所致,两者较难鉴别,需结合临床用药情况、心电图随访等加以鉴别。若逸搏频率>75次/mm,则考虑为干扰性房室脱节所致。
  • 心房颤动伴加速的房室交接性逸搏心律合并完全性干扰性房室脱节:RR间期规则,QRS波形正常,频率61~75次/min,可能是干扰性或阻滞性房室脱节;若频率>75次/min,则为干扰性房室脱节。
  • 心房颤动伴早搏性房室交接性心动过速合并干扰性房室脱节:f波与一系列快速而绝对规则的室上性QRS-T波群(频率>100次/min)完全脱离关系。
  • 心房颤动伴加速的室性逸搏心律合并干扰性房室脱节:大多数RR间期规则或基本规则,QRS波群宽大畸形,频率61~100次/min。若频率61~75次/min测该房室脱节可能是干扰性或阻滞性所致;若频率>75次/min,则为干扰性房室脱节。心房颤动、加速的室性逸搏心律合并不完全性房室脱节、不能排除3相性左柬支阻滞(心电图)
  • 心房颤动伴早搏性室性心动过速合并干扰性房室脱节:f波与一系列快速而基本规则的宽大畸形QRS-T波群(频率>100次/min)完全脱离关系。心房颤动、短阵性室性心动过速、不完全性干扰性房室脱节(心电图)
  • 心房颤动伴短阵性室性心动过速、加速的房室交接性逸搏合并干扰性房室脱节:心房颤动并发短阵性室性心动过速,其后出现等长的类代偿间歇,f波与QRS波群无关。

合并心室内传导异常

  • 心房颤动伴心室内差异性传导:较多见,易发生在心室率较快及长一短周期后,多呈不同程度右束支阻滞图形,偶联间期不一,多无类代偿间歇。
  • 心房颤动伴束支内蝉联现象:即连续出现≥3次心室内差异性传导。心房颤动伴心室内差异性传导及右束支内蝉联现象(心电图)
  • 心房颤动伴快频率依赖性束支阻滞:快频率依赖性束支阻滞又称为3相性束支阻滞,即心室率较快时出现束支阻滞图形,而心室率较慢时或长RR间期后QRS波形恢复正常,与束支的相对不应期病理性延长有关。
  • 心房颤动伴慢频率依赖性束支阻滞:慢频率依赖性束支阻滞又称为4相性束支阻滞,即心室率较慢时或长RR间期后出现束支阻滞图形,而心室率较快时或较短RR间期后QRS波形恢复正常。这是一种病理现象。
  • 心房颤动并存3相、4相性束支阻滞:少见,较长、较短的R-R间期后均出现束支阻滞图形,而某一范围内的R-R间期则出现正常的QRS波形。V1导联连续记录,显示心房颤动、3相及4相性左柬支阻滞并存(定准电压0.5mV)(心电图)
  • 心房颤动伴间歇性束支阻滞:QRS波群呈束支阻滞图形的出现与RR间期的长短无关。心房颤动合并间歇J陛右柬支阻滞(心电图)
  • 心房颤动伴持续性束支阻滞:QRS波群始终呈束支阻滞图形。

合并室性异位搏动

  • 心房颤动合并室性早搏:凡室性QRS波群的偶联间期≤0.80s者,称为室性早搏。
  • 心房颤动合并加速的室性逸搏:凡室性QRS波群的偶联间期0.81~1. 49s者,称为加速的室性逸搏。
  • 心房颤动合并室性逸搏:凡室性QRS波群的偶联间期≥1.50s者,称为室性逸搏。
  • 心房颤动合并室性异位搏动:有单源性、多形性、多源性之分,根据偶联间期、QRS波形加以区分。
  • 心房颤动合并室性异位心律:连续出现≥3次室性异位搏动,若频率>100次/min,则为早搏性室性心动过速;若频率40~100次/min,则为加速的室性逸搏心律;若频率<40次/min,则称为室性逸搏心律。

心房颤动伴快速的心室率、室性早搏(R3)、短阵性室性心动过速、室性融合波(Ris)(心电图)

心房颤动的发作与终止与心电图改变

心房颤动的发作与终止:心房颤动的发生可由适时房性早搏落在心房易颤期内而诱发,亦可由心房扑动、房性心动过速发展而来。心房颤动可突然终止或先减慢后再终止或经过不纯性心房扑动一心房扑动一房性心动过速等过渡阶段后再终止。心房颤动终止后至窦性节律恢复前可有一个较长的间歇,可能与窦房结超速抑制或功能不良有关。

与心房颤动发作有关的心电图改变:与心房扑动相似,常有一度房室传导阻滞、不完全性心房内传导阻滞、左心房肥大、V1Ptf负值增大或预激综合征等,多数有器质性心脏病。

特殊类型的心房颤动

预激综合征合并心房颤动

心电图特征

除具有心房颤动的基本特征外,QRS波形多样化,是预激综合征合并心房颤动的特征性改变。根据房室旁道和正道前传功能的强弱,心电图改变有3种类型:

  • 房室旁道前传优势型:常见于显性预激综合征患者。f波主要经房室旁道下传心室,心室率极快而不规则,常>200次/min,最高可达300次/min,QRS波群宽大畸形,多呈完全性预激图形。平均心室率、平均RR间期或最短RR间期是预测高危患者的重要指标,当平均RR间期≤0.25s或最短RR间期≤0.18s时,易恶化为心室颤动而猝死。上行系突发心动过速时记录,显示A型预激综合征合并快速型心房颤动(房室旁道前传优势型);下行系电击复律后记录,显示A型预激综合征(心电图)
  • 房室正道前传优势型:常见于隐性预激综合征或间歇性预激综合征患者。f波主要由房室正道前传,偶由旁道下传,心室率快而不规则,>100次/min,QRS波群多以正常形态为主,偶有部分性或完全性预激图形。
  • 中间型:介于上述两型之间,f波经房室旁道、正道下传,心室率快而不规则,在150~200次/min,可见完全性预激、部分性预激和正常形态3种QRS波群,该型心房颤动在患者交感神经紧张性增高,如激动、惊恐等或不适当使用洋地黄等药物时,可恶化为房室旁道前传优势型,甚至蜕变为心室颤动。31岁患者突发心动过速1h,定准电压0.5mV。显示A型预激综合征合并快速型心房颤动(心电图)
发生机制

预激综合征合并心房颤动的发生率较高,可能与心脏内同时存在≥2个激动波所产生的波峰碰撞有关,即一个激动波经房室旁道逆传心房与心房内顺传的激动波发生碰撞,导致波峰的碎裂和扭转,形成多种途径的折返而触发心房颤动的发生,并参与了心房颤动的维持。

预激综合征合并心房颤动的急诊治疗

可首选普罗帕酮,次选胺碘酮。若心室率极快、最短R-R间期≤0.18s或上述药物治疗不能控制心室率者,应及时选用低能量电击复律。房室旁道射频消融术是根治预激综合征合并心房颤动最有效的手段。

局灶起源性心房颤动

由激动方式恒定的单个或成对房性早搏诱发的心房颤动,在房性早搏的起源部位成功消融房性早搏后,心房颤动不再发生者称为局灶起源性心房颤动。90%以上局灶起源性心房颤动源于肺静脉口附近和其人口内1~4cm的异位冲动。其心电图特征:

  • 频发提早出现的P'波形态一致,偶联间期多<0.50s;
  • 单个、成对房性早搏或短阵性房性心动过速部分P'波落在前一激动的T波上而诱发心房颤动发作,呈Pon-T现象;
  • 心房颤动每次持续数秒钟至数分钟不等;
  • f波间期相对较规整,频率相对较慢,类似不纯性心房扑动波。

交感神经和迷走神经介导的心房颤动

现已证实部分心房颤动的发生与自主神经功能异常有关。因交感神经张力增高而诱发的心房颤动称为交感神经介导的心房颤动,多见于有心脏病者,无年龄与性别的差异,常在晨起后,应激或运动时诱发,发作前心率增快。因迷走神经张力增高而诱发的心房颤动称为迷走神经介导的心房颤动,约80%为男性,年龄较轻,无器质性心脏病,常在夜间或休息时发作,清晨或运动后终止,发作前心率减慢,多数病例临界心率<60次/min,可同时出现房性早搏,多呈二联律,常可见心房颤动与Ⅰ型心房扑动交替出现。

孤立、吞咽、家族性心房颤动

孤立性心房颤动:存在双向阻滞圈内的一小部分心房肌发生心房颤动,出现短阵性或持续性细小的f波,但f波始终不能传出阻滞圈而无QRS波群跟随,与窦性P-QRS-T波群并存,表现为完全性心房脱节,需与伪差波、肌电干扰等相鉴别。

吞咽性心房颤动:偶尔心房颤动的发作与吞咽动作有关,称为吞咽性心律失常。

家族性心房颤动:与染色体10q22~24异常有关。

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