经典的心房扑动及其进展详解

分型

心房扑动是介于房性心动过速与心房颤动之间的一种快速而规则的房性心律失常。其心房波表现为形态、方向、振幅和间距完全一致类似三角形锯齿波或波浪样的扑动波,波间无等电位线,频率多在251~430次/min,有时可慢至160次/min,称为F波。

根据F波的频率、在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的形态、极性,分为Ⅰ、Ⅱ型

  • Ⅰ型心房扑动:又称为常见型(典型)心房扑动,F波频率251~350次/min,在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈负向锯齿波,锐角尖端向下,射频消融术能终止心房扑动的发作。
  • Ⅱ型心房扑动:又称为少见型心房扑动,F波频率350~430次/min,在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈较圆钝锯齿波,凸面向上,射频消融术效果不理想。

根据F波形态的易变性,分为4种类型

  • 尖端扭转型心房扑动:F波尖端方向围绕基线扭转,周而复始,如同尖端扭转型室性心动过速。
  • 不纯性心房扑动:以F波为主的扑动波之间夹有少量的f波者。
  • 不纯性心房颤动:以f波为主的颤动波之间夹有少量的F波者。
  • 心房扑动一心房颤动:F波与f波持续时间大致相等者。

根据F波下传的心室率快慢,分为3种类型

  • 缓慢型心房扑动:又称为心房扑动伴缓慢的心室率,心室率<60次/min,多伴有房室传导阻滞。
  • 正常心室率型心房扑动:心室率60,100次/min,可能伴有房室传导阻滞。
  • 快速型心房扑动:又称为心房扑动伴快速的心室率,心室率>1OO次/min。

发生机制

心房扑动多见于器质性心脏病患者,尤以风湿性心脏病二尖瓣狭窄最为多见,其次为冠心病、高血压性心脏病、心肌病、病窦综合征、预激综合征等,偶见于健康人。

心房内折返

  • 目前一致认为绝大多数心房扑动的发生机制是右心房内的大折返激动所致。大折返又称为解剖性折返,多见于典型的心房扑动,有以下特征:

    • 折返激动环绕着心脏结构上的某一生理性解剖障碍进行,如二、三尖瓣环、冠状静脉窦口、肺静脉或腔静脉入口等,有相对恒定的折返环路;
    • 折返环路中有一单向阻滞区;
    • 折返的速率取决于折返环的周长和激动的传导速度;
    • 折返环的首、尾端之间有一可应激间隙;
    • 程序刺激可进入此间隙干扰折返运动的进行而出现“拖带”现象或使心房扑动终止。
  • 不典型的心房扑动,如尖端扭转型、不纯性心房扑动、心房扑动一心房颤动可能是由多部位的微折返所致。微折返为功能性折返,有以下特征:

    • 折返环路的部位和大小都时刻变化着,折返环路的长短取决于环组织的电生理性质;
    • 组织不应期的长短决定折返激动的速率,不应期越短,则折返激动的速率就越快;
    • 折返环的首、尾端之间无可应激间隙;
    • 程序刺激难于侵入折返环路,不能终止折返。
  • 无论是功能性折返环还是解剖性折返环,都与心房内传导组织和心肌的不应期缩短、传导延缓、单向阻滞及各异向性传导(指激动沿着心房肌长轴的传导速度较沿着横轴的传导速度为快)等因素有关。

心房内异位起搏点自律性增高

心房起搏点自律性异常增高,连续发放一系列大多规则而极为快速的异位激动,形成快速性房性心律失常,如房性心动过速(160~250次/min)、心房扑动(251~430次/min)。有时可出现F-F间期不规则或伴有外出阻滞。若起搏点单一,则F波形态一致;若起搏点多个,则F波形态多变,表现为不典型的心房扑动。

自律性增高型心房扑动(心电图)

心电图特征表现

  • P波消失,代之以一系列形状相同、波幅相等、间期匀齐、波间无等电位线呈三角形的锯齿波或波浪样的F波。在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联或V1、V3R导联最为清晰。若Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波呈负向锯齿波,锐角尖端向下,则为Ⅰ型心房扑动;反之,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波呈同钝锯齿波,凸面向上或呈波浪样,则为Ⅱ型心房扑动。
  • F波频率多为251~350次/min,亦有快至430次/min或慢至160次/min者。
  • FR间期大多固定,且常比窦性心律时的PR间期长。因F波在房室交接区发生不同程度的隐匿性传导,故可使房室传导时间显著地延长,其F-R间期可达0.26~0.45s;FR间期亦可长短不一,见于:

    • 房室交接区发生不同程度的隐匿性传导,出现被跳越的F波;
    • 干扰性或阻滞性房室文氏现象;
    • 干扰性或阻滞性房室脱节。
  • QRS波形正常,长一短周期后可伴有心室内差异性传导。
  • 房室传导比例固定或不等,致RR间期规则或不规则,心室率多在70~180次/min。

心房扑动的心电图特征表现

心房扑动的房室传导

房室呈2:1传导

最常见,简称2:1心房扑动,系房室交接区生理性绝对干扰所致,FR间期固定且常延长,根据Pick意见,心房扑动2:1下传时,其FR间期可达0.26~0.45s。2:1心房扑动具有6个相等特征,即波形、波幅、间距、传导比、FR间期及RR间期均相等。多见于未经治疗的患者。

房室呈1:1传导

罕见,每个F波均能下传心室,出现正常QRS波群或伴心室内差异性传导或伴预激波形。前者易误诊为室上性心动过速,后两者易误诊为室性心动过速。过快的心室率会诱发心力衰竭或心室颤动而猝死,必须及时复律。1:1房室传导见于合并预激综合征、交感神经张力增高引起房室传导加快或F波频率较缓慢时。

房室呈1:1传导(心电图)

▲ 上行02:10记录,示慢频率心房扑动(188次/min)伴缓慢的心室率(房室呈3:1传导);下行08:22记录,示慢频率心房扑动(188次/min)伴快速的心室率(房室呈1:1传导),极易误诊为室上性心动过速。

心房扑动伴干扰性房室文氏现象

其特征是FR间期逐渐延长直至QRS波群漏搏,RR间期呈“渐短突长”规律,除文氏现象中QRS波群漏搏外,其余F波与QRS波群均呈1:1传导,且F波落在ST段或T波上。不仅F波的频率很快,心室率也很快,常>180~200次/min。

心房扑动伴房室传导阻滞

  • 合并一度房室传导阻滞:理论上应该存在,但因F波频率很快且在房室交接区发生隐匿性传导,可使房室传导时间显著延长,Pick等认为FR间期可达0.26~0.45s,但不能诊断为一度房室传导阻滞。
  • 合并二度房室传导阻滞:心房扑动合并二度房室传导阻滞的诊断是个难题,主要是鉴别系干扰性所致还是阻滞性所致有困难。若在2:1阻滞基础上出现FR间期逐搏延长直至QRS波群脱落,连续出现2~3个F波受阻,表现为交替性文氏周期,或4:1心房扑动时,FR间期逐搏延长直至QRS波群脱落,RR间期呈“渐短突长”规律时,可考虑存在二度Ⅰ型房室传导阻滞(实际上房室交接区存在三层阻滞)。若FR间期固定,房室传导比例≥5:1,可考虑存在二度Ⅱ型房室传导阻滞(实际上房室交接区亦存在三层阻滞)。若3:1心房扑动伴FR间期固定,其F波频率很快且F波落在T波的顶峰上而未能下传者,以干扰性二度房室传导阻滞可能性大;若F波频率较慢且F波落在T波后面而未能下传者,则以阻滞性二度房室传导阻滞可能性大。若平均心室率<60次/min,出现明确的房室交接性逸搏或室性逸搏,则应考虑存在二度房室传导阻滞。8.jpg▲ MV3导联连续记录湿示长PR间期型二度Ⅰ型房室传导阻滞、窦性P波落在T波降肢上诱发阵发性心房扑动(Pon-T现象),房室呈4:1~9:1传导、完全性右柬支阻滞(QRS波群时间0.13s)心房扑动伴缓慢的心室率、室性逸搏(R3、R5),提示二度房室传导阻滞
  • 合并几乎完全性房室传导阻滞:绝大多数的RR间期慢而不规则,心室率<45次/min,QRS波形正常或宽大畸形,FR间期长短不一,偶有提早出现QRS波群系F波下传。几乎完全性房室传导阻滞(心电图)
  • 合并三度房室传导阻滞:容易诊断,依据RR间期慢而规则,心室率<45次/min,FR间期长短不一,QRS波形取决于逸搏起搏点的位置。

三度房室传导阻滞(心电图)

心房扑动伴房室交接区双层阻滞、三层阻滞

  • 心房扑动伴房室交接区A型交替性文氏周期:上层2:1阻滞,下层文氏现象,连续出现3个F波受阻。表现为在2:1心房扑动基础上,出现FR间期逐渐延长直至QRS波群漏搏,连续出现3个F波受阻。心房扑动伴房室交接区A型交替性文氏周期(心电图)
  • 心房扑动伴房室交接区B型交替性文氏周期:上层文氏现象,下层2:1阻滞,连续出现2个F波受阻。表现为在2:1心房扑动基础上,FR间期逐渐延长直至QRS波群漏搏,连续出现2个F波受阻。
  • 心房扑动伴4:1房室传导:上层2:1阻滞,系生理性干扰性阻滞所致;下层2:1阻滞,系病理性阻滞所致。
  • 心房扑动伴房室传导比例≥5:1时,将出现房室交接区AB型或BA型三层阻滞:AB型指上层2:1阻滞,中层文氏现象,下层2:1阻滞;而BA型则指上层文氏现象,中层2:1阻滞,下层文氏现象。

心房扑动伴外出阻滞

极少见,仅有个别案例报告。

  • 心房扑动伴文氏型外出阻滞:FF间期呈“渐短突长”或“渐长突长”规律,周而复始。
  • 心房扑动伴二度Ⅱ型外出阻滞:在一系列绝对规则的F波中,F波突然消失,所形成的长FF间期恰好为基本FF间期的整数倍。

心房扑动伴外出阻滞(心电图)

MV5导联系不同时间记录。上行显示4:1传导的心房扑动;下行显示FF间期刚好为上行FF间期的2倍,表明心房异-肌连接处存在外出二度阻滞(呈2:1传导)、房室呈3:1~4:1传导,提示二度房室传导阻滞。

鉴别诊断

2:1心房扑动与阵发性室上性心动过速的鉴别

当其中1个F波埋于QRS波群之中时,极易误诊为阵发性房性心动过速;若1个F波埋于QRS波群中,另一个F波埋于T波中,则需与阵发性房室交接性心动过速相鉴别。两者的鉴别主要是采用刺激迷走神经借以改变房室传导比例,若心室率突然减少一半或心室率从规则转为不规则,则可清楚地显示出F波而明确诊断;若心动过速突然终止恢复窦性节律,则为阵发性室上性心动过速。

慢频率的心房扑动与窦性或房性心动过速的鉴别

心房扑动经抗心律失常药物治疗后,其频率可明显地变慢,甚至慢到160次/min左右。此时需与窦性或房性心动过速相鉴别。一般说来,心房扑动的心房波呈锯齿状或波浪样,波间无等电位线,而后两者肯定有等电位线,且引起窦性心动过速者有因可查。

心房扑动伴连续的心室内差异性传导与阵发性室性心动过速的鉴别

前者QRS波形多呈右束支阻滞型,刺激迷走神经后,可使心室率减慢而显示出F波或QRS波群变窄而确诊。后者常有房室脱节、心室夺获或室性融合波,若出现其中之一,则可明确诊断。若宽大畸形QRS波群既不符合右束支阻滞图形,也不符合左束支阻滞图形或预激综合征图形,则考虑为阵发性室性心动过速。

与其有关的心电图改变

心房扑动发作前常有一度房室传导阻滞、不完全性心房内传导阻滞、左心房肥大、V1Ptf负值增大及预激综合征等病因存在,适时的房性早搏落在心房易颤期内,则可诱发心房扑动,或者心房扑动由房性心动过速或心房颤动演变而来。

心房扑动持续时间多较短,有时呈短阵性发作,可以突然终止或先增速或先减慢后再终止,也可以转变为心房颤动。

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