心电图及其相关检查判断急性心肌梗死病情及预后的价值

急性心肌梗死患者的病情及预后,主要取决于梗死的范围和部位,这又受以下5个因素的影响:

  • 冠状动脉阻塞部位及其持续时间;
  • 开始时心肌缺血的范围;
  • 缺血区侧支循环建立情况;
  • 缺血区心肌代谢情况;
  • 早期再灌注治疗的有效性和有无再灌注损伤出现。

常规心电图检查具有简便、快捷、经济、无创及可反复检查等优点,不仅可以确定急性心肌梗死的诊断,还能判断梗死部位,并进行分期,根据心电图演变情况可对心肌梗死患者的病情及预后进行评估,指导临床治疗。

急性心肌梗死患者病情重、预后差的心电图表现

有下列心电图改变者,提示急性心肌梗死患者病情重、预后差:

  1. 出现墓碑型ST段抬高:该心肌梗死以老年人多发。均发生在穿壁性心肌梗死中,人院1周内并发症多,如循环衰竭、严重心律失常、三度房室传导阻滞/束支阻滞、心肌梗死后心绞痛及扩展明显增多,死亡率显著增高,是急性心肌梗死近期预后险恶的独立指标。
  2. 急性心肌梗死出现新发的左束支阻滞、不定型心室内传导阻滞、房室传导阻滞:并不是新发生的各种传导阻滞使患者的病情迅速加重,而是新发生的各种传导阻滞代表着病情在进展、梗死面积在扩大。因此,新发生的各种传导阻滞都提示左心室前壁和前降支受累、梗死还在发展和面积在扩大、患者的预后差,死亡率可增加40%~60%,心源性休克的发生率高达70%以上。
  3. 急性前壁心肌梗死出现新发的右束支阻滞:为大面积心肌梗死的表现,常伴有心力衰竭、三度房室传导阻滞、心室颤动和高死亡率。
  4. 急性前壁心肌梗死伴任一导联ST段压低:梗死后发生再梗死、心力衰竭、室性心律失常等心脏事件增多,其远期病死率高。
  5. 急性前壁心肌梗死伴ST段持续抬高、T波直立;前壁急性梗死后2~5天内ST段仍持续抬高伴T波直立,高度提示左心室内有血栓形成(敏感性96%,特异性93%)。
  6. 急性前侧壁心肌梗死伴aVR导联ST段压低:提示心肌梗死面积较大,CK-MB峰值较高,心功能较差,LVEF≤35%,心力衰竭发生率高。
  7. 急性下壁心肌梗死伴左胸导联(V4~V6 )ST段压低:多伴有前降支病变,且右冠状动脉近端阻塞及合并三支冠状动脉病变发生率高,为冠状动脉病变严重而广泛且侧支循环差的表现;同时,其左心室功能也差,并发症亦多,预后较差,住院期间的病死率可达41%。
  8. 急性下壁心肌梗死患者在下壁导联出现高耸T波而ST段抬高不明显或抬高<0.1mV,同时出现左胸导联ST段压低,表明既往有过梗死或同时伴有前壁心肌缺血,属极高危型患者,住院期间的病死率可高达69%。由此可见,下壁心肌梗死患者预后主要取决于前壁心肌缺血情况。
  9. 下壁急性心肌梗死伴aVR导联ST段压低:表明心肌梗死面积较大,CK-MB峰值较高,住院率和1年并发症发生率增高。
  10. 广泛导联出现既宽又深的异常Q波,表明梗死范围广、厚度深呈透壁性梗死,易形成室壁瘤或心脏破裂而猝死,如广泛前壁心肌梗死。
  11. 出现持续性或进行性ST段抬高:早期见于梗死灶延伸、毗邻梗死区再梗死或再灌注性损伤,提示病情进展或进行性加重;若持续抬高2周以上,提示室壁瘤形成,容易导致心功能不全、恶性室性心律失常、血栓形成等多种并发症,严重威胁患者的生命。
  12. 急性心肌梗死半年后T波仍持续倒置:预示透壁性坏死,左心室功能恢复差,远期预后差。
  13. 再灌注治疗后出现持续性ST段再抬高:是心肌再次损伤的标志,见于冠状动脉再闭塞、梗死面积扩大、再灌注损伤及侧支循环较差等情况,再灌注治疗后6h或第1天的死亡率增加,左心室功能恢复较差,远期病死率增加。
  14. 再发性心肌梗死:患者左心室功能恢复较差,近期与远期病死率均增加。
  15. 急性心肌梗死伴T波电交替:多见于心肌缺血、心功能不全、电解质紊乱等患者。有T波电交替者,发生致命性室性心律失常的危险性增加14倍。T波电交替已成为识别高危患者的一个重要而非常直观的指征。
  16. 出现严重的心室内传导阻滞(QRS波群时间>0.16s):当窦性QRS波群呈左、右束支阻滞型或不定型心室内传导阻滞时或室性异位搏动的QRS波群时间>0.16s,称为特宽型QRS波群。QRS波群宽度与心室负荷程度及心肌病变严重程度相关,具有诊断及预后的意义,多见于严重的器质性心脏病患者,尤其是老年冠心病患者。现已证明,完全性左束支或右束支阻滞,均为独立的危险因素。
  17. 出现严重的快速性心律失常:各种类型的室性心动过速、阵发性室上性心动过速、心房颤动或扑动伴极快的心室率等,最终易导致心室扑动、颤动而猝死。
  18. 出现严重的缓慢性心律失常:病窦综合征、持久性或阵发性三度房室传导阻滞伴心室停搏,尤其是较长时间的心室停搏(>5.0s)或短时间内出现高频度的心室停搏等,易发生阿一斯综合征而猝死。
  19. 出现复杂性室性心律失常:频发成对的、多源性、多形性、特宽型(时间>0.16s)、特矮型(振幅<1.0mV)及Ron-T、Ron-P的室性早搏,易诱发室性心动过速或心室颤动而危及生命。
  20. 出现严重的慢一快型综合征:在各种缓慢性心律失常的基础上,出现阵发性心房颤动、扑动、室上性心动过速、室性心动过速等快速性心律失常,易导致心力衰竭或加重心力衰竭。
  21. 出现严重的快一慢型综合征:阵发性心房颤动、扑动、室上性心动过速、室性心动过速等快速性心律失常发作终止时,在恢复窦性心律之前,出现长R-R间歇,易发生晕厥、阿一斯综合征而猝死。
  22. 出现心室电分离现象:多见于垂危心脏病患者的临终期或严重器质性心脏病患者,是一种不可逆的病理现象,它使血流动力学及冠状动脉灌注严重恶化,进而导致心肌缺血,在心肌的不同层次发生碎裂波,表现心电离散。故心室分离提示心肌病变严重而广泛,预后极差。
  23. 心室晚电位阳性:表明心室内存在潜在的折返环,是产生折返性室性心动过速的电生理基础,易引发致命性室性心律失常,对心肌梗死患者的预后预测、冠心病、心力衰竭患者猝死危险性预测有重要意义。
  24. 心率变异性(HRV)异常:自主神经系统与心源性猝死密切相关,心电稳定性有赖于交感、副交感神经和体液调节之间的平衡。若交感神经张力过度增高,则有利于致命性心律失常的发生;而副交感神经激活,则具有保护心脏和抗心室颤动作用。其中SDNN反映交感与副交感神经总的张力大小,SDANN、SDNNindex值降低,表明交感神经张力增高;而r-MSSD、PNN50值降低,则表明副交感神经张力降低,如SDNN<50ms者的死亡相对危险性高出SDNN>100ms者5倍;心肌梗死后6~12个月HRV仍不能恢复正常者,则提示预后不佳。
  25. 窦性心律震荡现象不明显或消失:见于心肌梗死后猝死的高危患者。震荡初始(TO)、震荡斜率(TS)指标对猝死高危患者预测作用稳定而可靠,两者均异常时,是猝死最敏感的预测指标,其阳性预测精确度达32%,同时阴性预测精确度达90%。
  26. 心脏变时性功能不全:运动试验中无ST段压低而有变时性功能不全者,经冠状动脉造影,72%患者有明显的冠状动脉病变;运动试验中有ST段压低伴变时性功能不全者,冠状动脉三支病变的发生率高于仅有ST段压低者。提示运动试验中变时性功能不全是诊断冠心病的一个独立而敏感的阳性指标,也是冠心病事件(如心绞痛、心肌梗死、猝死)发生风险及预后判断指标之一。

急性心肌梗死预后较好的心电图表现

  1. 急性前壁心肌梗死伴V4~V6导联U波倒置:约30%急性前壁梗死患者出现V4~V6导联U波倒置,与无U波倒置患者比较,前者心肌坏死面积较少,左心室功能较好,故急性前壁梗死时出现U波倒置是预后较好的一个心电图指标,与侧支循环较丰富有关。
  2. 急性前壁心肌梗死伴V4~V6导联巨倒T波:急性前壁梗死后5天内,V4~V6导联如出现巨倒T波(深度≥1.0mV),则预示有R波重现可能和较好的左心室功能,预后较佳。
  3. 急性心肌梗死早期再灌注治疗后2h内抬高ST段快速回落≥50%或完全回落(回落≥70%或ST段抬高<0.1mV),是心肌组织水平再灌注的客观指标,ST段快速回落或完全回落所需时间愈短,回落幅度愈大,则心肌组织水平再灌注愈好,左心室收缩功能恢复愈佳,近、远期死亡率愈低。
  4. 再灌注治疗后ST段抬高导联未出现异常Q波或q波较小较浅。
  5. 再灌注治疗后24h内ST段抬高导联出现早期T波倒置:是心肌组织再灌注成功的心电图表现,是梗死相关动脉再通的独立指标,并与住院期间存活率相关;T波倒置愈深,提示有较多的心肌获救,心功能恢复较好,是慢性期左心室壁运动异常恢复的预测指标。
  6. 心肌梗死后,倒置T波转为直立的时间越早,则左心室功能恢复越好,预后越佳。

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