高风险的早搏

早搏在临床上非常多见,有的患者呈二、三联律出现,24h内多达数万次而安全无恙,而有的患者早搏数量虽然很少,但其诱发的严重心律失常却能致人于死地,故有必要在此探讨高风险的早搏。

高风险的房性早搏及其心律失常

  • 阻滞型房性早搏二联律、成对出现的阻滞型房性早搏三联律引发心动过缓:若患者本身就存在窦性心动过缓,则出现上述心律失常时,由于房性早搏对窦性节律的重整,将产生较长的RR间歇,导致心排血量减少,血压降低。
  • 房性早搏诱发窦性停搏:在窦房结功能低下时,房性早搏重整窦性节律后,可抑制其激动的发放,引发窦性停搏;若下级起搏点功能不良,则会引发较长时间的全心停搏。
  • 房性早搏诱发快速性房性心律失常:较多见,偶联间期为0.20~0.30s的房性早搏,易落在心房易颤期内而诱发房性心动过速、心房颤动或心房扑动等快速性房性心律失常。
  • 快速性房性心律失常终止后诱发窦性停搏:阵发性心房颤动、心房扑动、房性心动过速等快速性心律失常发作终止时,在恢复正常窦性心律之前,出现长RR间歇(多由窦性停搏、高度窦房传导阻滞及严重的窦性心动过缓等所致),可引起一过性急性脑缺血,出现晕厥、阿一斯综合征发作,甚至猝死。
  • 房性早搏诱发阵发性三度房室传导阻滞:阻滞型房性早搏、房性心动过速代偿间歇后,可诱发4相性阵发性三度房室传导阻滞。阵发性三度房室传导阻滞,无论与频率快慢是否相关,其阻滞部位大多发生在希氏束或希氏束以下(束支、分支内),多伴随低位逸搏点冲动形成障碍,不能及时发放冲动而出现较长时间的心室停搏,导致晕厥或阿一斯综合征发作而危及生命。
  • 房性早搏诱发极速型房室、房室结内折返性心动过速:当患者存在房室旁道或房室结内双径路传导时,适时的房性早搏可诱发极速型房室、房室结内折返性心动过速(心室率>200~250次/min),将导致心排血量减少、心肌耗氧量增加,易恶化为心室颤动而危及生命。
  • 多源性房性早搏诱发紊乱性房性心动过速:由多个心房内异位起搏点发放的极不稳定的激动所形成的多源性自律性异常,常以频发性、多源性房性早搏为主体组成多波形、极不规则而快速的心律,称为紊乱性房性心动过速,有的可发展为心房颤动,故又称为颤动前心律。多发生在老年慢性肺心病患者,尤其是伴有难治性心力衰竭的重症患者,常发展为心房颤动,病死率高。其心电图特征:

    • 至少有发自3个不同的房性异位灶的P'波出现在同一导联上,P'波的形态不同,P'P'间期不等,P'R间期长短不一;
    • 心房率100~250次/min;
    • P'波与P'波之间有等电位线;
    • 心房率、心室率快而不规则;
    • 无起止突然的特点。

高风险的室性早搏及其心律失常

  • 各种病理性室性早搏:

    • 多源性、多形性室性早搏;
    • 特宽型室性早搏;
    • 特矮型室性早搏;
    • 平顶型室性早搏;
    • 心肌梗死型室性早搏:以R波为主导联室性早搏QRS波群呈QR、QRs、qR
      型,ST段呈损伤型抬高伴T波高尖或倒置,显现急性心肌梗死的图形特征。
  • 特早型室性早搏,即Ron-T现象:室性早搏的偶联间期<0.43s,包括T波上室性早搏(Ron-T现象)或提早指数RR'/QT<0.90时,易诱发严重的室性心律失常而猝死。
  • 发生在严重器质性心脏病的室性早搏:

    • 急性心肌梗死;
    • 各类心肌病,如扩张型、肥厚型、致心律失常性右室心肌病等,由于患者心脏扩大、心功能减退,绝大多数会出现复杂性、顽固性、难治性室性心律失常,易引发恶性心律失常而猝死。
  • 发生在电解质严重紊乱的室性早搏:

    • 严重的低钾血症(<3.0mmon/L):导致心肌细胞自律性和兴奋性增高、传导速度减慢引起传导阻滞、心室内折返及早期后除极而引发室性心律失常,以多源性、多形性室性早搏、短阵性室性心动过速多见,有时出现尖端扭转型室性心动过速等恶性室性心律失常;
    • 严重的高钾血症(>10mmol/L):QRS波群与T波融合形成正弦曲线,频率缓慢而不规则,QT间期延长,直至出现心脏停搏或心室扑动、颤动而死亡。
  • 发生在长QT间期综合征的室性早搏:早搏易落在心室易颤期内而引发尖端扭转型室性心动过速、心室颤动而猝死。
  • 发生在短QT间期综合征的室性早搏:QT间期短至0.22~0.29s时,早搏易诱发室性心动过速、心室颤动而猝死。
  • 发生在异常J波综合征的室性早搏:异常J波与恶性室性心律失常有密切关系。
  • 发生在Brugada综合征的室性早搏。
  • 发生在Lambda波(λ波)的室性早搏。
  • 泼生在T波电交替的室性早搏:有T波电交替者,发生致命性室性心律失常的危险性增加14倍,故T波电交替已成为识别高危患者的—个重要而非常直观的指征。
  • 药物过量或中毒引起的室性早搏:
    • 洋地黄中毒:出现频发多形性或多源性室性早搏二联律、室性心动过速及双向性室性心动过速等,其中后两者死亡率高达68%~100%;(多胺碘酮:剂量过大时,因QT间期延长,心室复极离散度增加,所产生的室性早搏可引起扭转型室性心动过速、心室颤动而猝死;
    • 普罗帕酮:剂量过大或毒性作用时,所产生的室性早搏可引起多形性或尖端扭转型室性心动过速及心室颤动等。

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早搏
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内容拓展

    早搏波形正常化

    当窦性心律或房室交接性心律伴有单侧束支阻滞或预激综合征时,如发生室性或室上性早搏,其QRS波形反而变窄,与正常QRS波群相似,则称为早[心脏早搏]

    房室旁道性早搏

    Kent束的慢旁道是由希一浦传导组织构成的,具有自律性。现已证明在旁道束纤维内或旁道束插人心房和心室的部位均易产生异位激动,所形[心脏早搏]

    室性早搏

    室性早搏的心电图特征 提早出现宽大畸形QRS-T波群,时间≥0.12s,T波方向与QRS主波方向相反。 其前无相关的P波,[心脏早搏]

    房室交接性早搏

    房室交接区结构、传导的基本特征房室交接区包括房-结区、结区和结-希区3个区,其中结区在解剖和电生理上具有迷路样结构、纵向分离[心脏早搏]

    房性早搏

    房性早搏的心电图特征 提早出现的P'波形态与窦性P波不一致。 多呈不完全性代偿间歇,舒张晚期的房性早搏可出现[心脏早搏]

    窦房交接性早搏

    心电图特征 提早出现的P'波形态与窦性P波一致或略异。 可呈次等周期、等周期代偿或不完全性代偿间歇。 [心脏早搏]

    窦性早搏

    提早出现的P'波形态与窦性P波一致或略异。 呈等周期代偿间歇。 P'波下传的P'R间期正常或呈干扰性Pr_R[心脏早搏]

    认识心脏早搏

    心脏任何部位产生的搏动,当其出现时间较基本心律(多为窦性心律)提早时,称为过早搏动(简称早搏)。心电图特征为提早出现的P'(P)波或P'(P)[心脏早搏]

    双相型U波改变、早搏后U波改变

    双相型U波改变 初始型:即U波呈负、正双相。见于高血压病、左心室肥大及老年患者等,提示左心室早期劳损或舒张功能不全。 [正常U波与异常改变]

    早搏后和间歇性T波改变

    室性早搏、房性早搏伴心室内差异性传导后都会引起心室除极异常,其后的第1个或数个正常除极的窦性搏动的T波出现改变,如增高、降低、[正常T波与异常改变]

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