房室交接性早搏

房室交接区结构、传导的基本特征

房室交接区包括房-结区、结区和结-希区3个区,其中结区在解剖和电生理上具有迷路样结构、纵向分离为双径路或多径路、横向分离为双层阻滞或多层阻滞及递减性传导等特征,其激动大多具有双向传导,前向传导产生QRS波群,逆向传导产生P-波。

房室交接性早搏的心电图特征

  • 提早出现QRS-T波群呈室上性:即提早出现QRS-T波群与窦性一致或稍有差异,若伴有心室内差异性传导、束支阻滞,则与室性早搏较难鉴别。
  • PP-波与QRS波群的关系:PP-波与QRS波群的关系反映了早搏起搏点的位置及前向传导与逆向传导的时间差。PP-波可位于QRS波群之前,其PP-R间期<0.12s;亦可位于QRS波群之中或位于QRS波群之后,其RPP-间期<0.16s;多数因逆传受阻或发生在舒张晚期,其QRS波群前、中、后始终无PP-波,而可有窦性P波存在。PP-R间期或RPP-间期并不代表房室或室房传导时间,而是前向传导与逆向传导的时间差。
  • 代偿间歇大多呈完全性代偿间歇,少数可呈不完全性代偿间歇,这取决于P-波有无逆传侵入窦房结使其节律重整。

房室交接性早搏前向传导情况与鉴别诊断

  • 房室交接性早搏伴非时相性心室内差异性传导:提早出现Q RS-T波群的形态与窦性略异,时间正常,仅QRS波幅略有高低或起始向量不一致,这与起搏点起源部位及下传途径有关,如起源于房室交接区边缘部分、结-希区及激动部分通过Mahaim纤维下传心室。若QRS波形差异较大和(或)时间略增宽(≤0.11s),尤其是未见相关的PP-波,则诊断高位室性早搏较为妥当。
    房室交接性早搏伴非时相性心室内差异性传导(心电图)
  • 房室交接性早搏伴心室内差异性传导:只有PP-波位于QRS波群之前且PP-R间期<0.12s或PP-波位于QRS波群之后且RPP-间期<0.6s,则宽大畸形QRS波群方能诊断为房室交接性早搏伴心室内差异性传导。若PP-波重叠于QRS波群之中不能识别或无PP-波,则该宽大畸形QRS波群宜诊断为室性早搏。
    房室交接性早搏伴心室内差异性传导(心电图)
  • 房室交接性早搏伴干扰性PP-R间期延长(≥0.12s):提早出现的PP-波多发生在收缩晚期或舒张早期,前向传导遇及房室交接区组织的相对不应期而出现传导延缓,产生干扰性PP-R间期延长,此时与心房下部早搏难以区别。但若同一份心电图上见到PP-R间期<0.12s的室上性早搏,则有利于房室交接性早搏的诊断。
  • 房室交接性早搏伴干扰性房室前向传导中断:提早出现的PP-波多发生在收缩中、晚期,其后未见QRS-T波群跟随。系该早搏前传遇及房室交接区组织的绝对不应期而未能下传,但能逆传心房产生PP-波,此时与阻滞型心房下部早搏难以鉴别;但若同一份心电图上有下传的心房下部早搏或下传的房室交接性早搏,则有利于两者的区别。
  • 房室交接性早搏伴3相性一度、二度房室传导阻滞:若提早出现的PP-波发生在舒张中、晚期而出现PP-R间期延长(≥0.12s)或无QRS-T波群跟随者,则应考虑3相性一度、二度房室传导阻滞。

房室交接性早搏逆向传导情况

  • 房室交接性早搏伴阻滞性逆传受阻:最常见,不论房室交接性早搏的时相如何,提早出现的室上性QRS波群前后始终没有PP-波。这可能与房室结迷路样结构和递减性传导有关。
  • 房室交接性早搏伴干扰性逆传受阻:舒张中、晚期房室交接性早搏逆传通过房室交接区时,恰好遇及窦性激动下传,两者发生相互干扰而受阻。其心电图特征为提早出现呈室上性QRS-T波群,其前或后无PP-波,但有窦性P波存在,有完全性代偿间歇。
  • 房室交接性早搏伴房性融合波:舒张中、晚期房室交接性早搏通过房室交接区逆传到心房恰好遇及窦性激动下传,两者在心房内形成房性融合波。其心电图特征为提早出现呈室上性QRS-T波群,其前后可见P波形态介于PP-波与窦性P波之间,代偿间歇完全。
  • 房室交接性早搏逆传伴窦房交接区干扰:舒张中期房室交接性早搏逆传通过房室交接区、心房与窦性激动在窦房交接区发生干扰。其心电图特征为提早出现呈室上性QRS-T波群,其前后可见相关的PP-波,代偿间歇完全。
  • 房室交接性早搏逆传伴窦性节律重整:舒张早、中期房室交接性早搏逆传通过房室交接区、心房,且进一步侵入窦房结使其节律重整。其心电图特征为提早出现呈室上性QRS-T波群或伴心室内差异性传导,其前后可见相关的PP-波,代偿间歇不完全。
  • 房室交接性早搏伴逆传一度或干扰性一度结一房阻滞:提早出现呈室上性QRS-T波群,其后可见相关的PP-波,RPP-间期>0.16s。若该早搏发生在舒张中、晚期,则考虑为逆传—度阻滞;若该早搏发生在收缩中、晚期及舒张早期,则考虑为逆传干扰性一度阻滞。如提早出现QRS波群宽大畸形,其后有相关的PP-波,RPP-间期>0.16s,则首先考虑为室性早搏,而不考虑房室交接性早搏伴心室内差异性传导及逆传一度或干扰性一度结一房阻滞。

房室交接性早搏前向与逆向传导情况

  • 房室交接性早搏伴房室交接区反复搏动:当房室交接性早搏的R-PP-间期延长到一定程度时,有时在PP-波后面可再跟随1个室上性QRS-T波群,出现QRS-PP--QRS序列,形成房室交接区反复搏动。
  • 房室交接性早搏伴房室交接区反复性心动过速:上述房室交接区反复搏动连续出现≥3次,便形成房室交接区反复性心动过速。
  • 隐匿性房室交接性早搏:房室交接性早搏可同时出现逆传与前传受阻而呈双向性阻滞,但由于它在房室交接区内发生隐匿性传导产生新的不应期,可影响下一个窦性激动的下传而出现假性一度或二度房室传导阻滞。此时与真正的间歇性一度房室传导阻滞或房室结慢径路下传及二度Ⅱ型房室传导阻滞较难鉴别。诊断隐匿性房室交接性早搏需要同一份心电图有显性的房室交接性早搏出现方能诊断或借助希氏束电图。多见于房室交接性并行心律。

房室交接性早搏伴正相逆行P-

房室交接性早搏伴正相逆行P-波是指起源于房室交接性早搏逆传心房时所产生的逆行P-波,在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈直立P波。

心电图特征

  • 若房室交接性早搏的正相逆行P-波位于QRS波群之前,且P-R间期<0.12s,则易诊断为房性早搏经James束下传心室;若P-R间期>0.12s,则易诊断为房性早搏。
  • 房室交接性早搏的QRS波群后面始终跟随与R波有固定关系的直立P波。

房室交接性早搏的QRS波群后面始终跟随直立P波,提示为正相逆行P-波

发生机制

心房内的特殊传导纤维如结间束、James束及Kent束的存在为正相性逆行P-波的解释提供了解剖学基础。当起源于房室交接区或心室异位激动经房室正道逆传受阻时,可从James束或从出口处位于心房上部的Kent束逆传,使心房除极顺序与窦性激动相似而出现直立P波,或房室交接区激动优先通过前结间束快速逆行到房间束和窦房交接区先激动心房上部,使心房除极顺序与窦性激动相似,也可出现直立P波。

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