房室结内折返性心律失常

房室交接区解剖特点及电生理特性

  • 房室交接区含有起搏细胞、移行细胞、浦肯野纤维细胞,其中移行细胞起传导功能作用,起搏细胞和浦肯野纤维细胞一般情况下不发放冲动,当窦房结功能不良或窦房、房室传导阻滞时,可被动地发放冲动,形成逸搏或逸搏心律;当心脏受缺血、炎症等因素影响时,亦可主动地发放冲动,形成房室交接性早搏或交接性心动过速。
  • 房室交接区解剖特点与心律失常的关系

    • 房一结区:位于房室结和结间束之间,又称为房室结上部,属快反应细胞,含有起搏细胞,具有传导性和潜在的自律性。
    • 结区:属慢反应细胞,以移行细胞为主,夹有少量的P细胞和浦肯野纤维细胞,这些细胞交织成迷宫状形成迷路样结构,导致室上性冲动下传时出现生理性传导延搁0.05~0.10s,又称为房室交接区的“闸门作用”,它有着极其重要的生理意义:一方面使心室收缩在心房收缩之后,心室充盈量增加,提高心室的工作效率;另一方面更重要的是发生心房扑动、颤动时,过快的心房冲动绝大多数受阻于房室结,避免诱发或加重心力衰竭、心源性休克及严重的室性心律失常。由于结区存在迷路样结构、不应期最长,最容易出现各种心律失常:

      • 一度~三度房室传导阻滞;
      • 房室结内不同程度的隐匿性传导;
      • 递减性传导;
      • 前向或逆向单向阻滞甚至双向阻滞;
      • 横向分离出现房室结内双层阻滞或多层阻滞;
      • 纵向分离出现双径路或多径路传导;
      • 可出现各种反复搏动及反复性心动过速;
      • 空隙现象;
      • 纵向优先传导引起非时相性心室内差异性传导;
      • 晚近认为房室结也具有自律性,可出现早搏、早搏性心动过速、逸搏或逸搏心律。
    • 结一希区:位于房室结和希氏束之间,又称为房室结下部,属快反应细胞,含有起搏细胞,主要是浦肯野纤维细胞,具有传导性和潜在的自律性。
  • 起源于房室交接区的异位冲动具有双向性传导特征,前向传导产生QRS波群,逆向传导产生逆行P-波,可表现为:

    • 呈P--QRS-T序列,其P-R间期<0.12s;
    • 呈QRS-P--T序列,RP-间期<0.16s;
    • P-波重叠在QRS波群中;
    • 始终不出现P-波。QRS波形正常或伴心室内差异性传导,后者有时与室性早搏难以鉴别。
  • 房室交接区异位冲动有无P-波及P-波出现位置与下列因素有关:窦性心律不齐、频发房室交接性早搏,有时伴前传受阻、房室交接性逸搏逆传时出现房性融合波(心电图)

    • 双向传导功能:

      • 若逆传受阻,而前传正常,则无P-波出现,仅有QRS波群;
      • 若逆传正常,而前传受阻,则仅有P-波出现,而无QRS波群跟随;
      • 若逆传、前传均受阻,则形成隐匿性早搏,它所产生的不应期可影响下—个室上性冲动的下传,会出现假性一度 、二度房室传导阻滞;
      • 若逆传、前传均正常,则P-波、QRS波群均会出现,有时P-波重叠在QRS波群之中而难以辨认。
    • 异位起搏点位置:若前传与逆传速度一致,则P-波出现位置取决于起搏点的位置。若起源于房一结区,则出现P--QRS-T序列;若起源于结一希区,则出现QRS-P--T序列。
    • 前传与逆传速度差:若起搏点位置固定,则P-波出现位置取决于前传与逆传速度的快慢,若前传速度快,先传至心室,则出现QRS-P--T序列;若逆传速度快,先传至心房,则出现P--QRS-T序列;若前传与逆传分别同时到达心室与心房,则P-波重叠在QRS波群之中。
  • P-R间期、RP-间期的长短并不代表房室、室房的传导时间,而是该异位搏动在房室交接区内前传与逆传的时间差。

心律失常类型

各种反复搏动

产生反复搏动的条件
  • 房室结内至少存在两条传导径路,其类型有:

    • Y型,即下共同通道型,常出现窦性或房性反复搏动;
    • 倒Y型,即上共同通道型,常出现室性反复搏动;
    • 菱形,即上、下共同通道型,常出现房室交接性反复搏动;
    • 平行型,即无共同通道型。
  • 这些传导径路不应期不一致或存在单向阻滞或递减性传导。
  • 必须有足够长的折返时间以利于心房、心室肌及传导组织脱离不应期。
窦性或房性反复搏动
  • 基本概念:指窦性或房性激动,先由房室结内一条径路下传心室,同时又循另一条径路逆传至心房产生P-波,该折返激动又可通过前一条径路下传心室,形成P(P')-QRS-P--QRS、P(P')-QRS-P-序列或呈P(P')-P-、P(P')-QRS-QRS、P(P')-P--QRS序列,前两者为完全性反复搏动,后三者为不完全性反复搏动。
  • 类型及心电图特征:

    • 慢-快型窦性、房性反复搏动:多见,约占90%,指窦性或房性激动先由房室结内慢径路前传心室,后经快径路逆传心房。心电图特征为P(P')-R间期较长,且>RP-间期,RP-间期<0.08s,RR间期<0.50s。
    • 快一慢型窦性、房性反复搏动:少见,约占10%,指窦性或房性激动先沿着房室结内快径路前传心室,后经慢径路逆传心房。心电图特征为P(P')-R间期<RP-间期。Ⅱ导联连续记录,显示间位型高位室性早搏或房室交接性早搏伴非时相性心室内差异性传导、快-慢型窦性反复搏动及反复性心动过速(心电图)
  • 易发情况:窦性、房性反复搏动易发生在二度Ⅰ型房室传导阻滞、不完全性干扰性房室分离窦性夺获时伴干扰性PR间期、房性早搏伴干扰性P'R间期延长、间位型室性早搏及房室结双径路传导等。
房室交接性反复搏动
  • 基本概念:

    • 房室交接区异位激动先由房室结内一条径路下传心室,产生QRS波群,同时又循另一条径路逆传至心房产生P-波,该折返激动又可通过前一条径路折回心室,形成QRS-P--QRS序列或QRS-QRS序列,前者为完全性反复搏动,后者为不完全性搏动;
    • 房室交接区异位激动沿着房室结内一条径路先逆传心房产生P-波,后前传心室产生QRS波群,在交接区下端激动又循另一条径路折回心房再次产生一个P-波,形成P--QRS-P-序列,其P-R间期大多<0.12s。
  • 类型及心电图特征:

    • 慢-快型房室交接性反复搏动:呈QRS-P--QRS序列者,P-波多落在ST段上,其RP-间期<P-R间期;
    • 快-慢型房室交接性反复搏动:呈QRS-P--QRS序列者,P-波多落在QRS波群之前,其RP-间期>P-R间期。窦性停搏、房室交接性逸搏伴交接性反复搏动、结-房逆传双径路(心电图)
室性反复搏动
  • 基本概念:室性异位激动(室性早搏、逸搏、心室人工起搏),先沿着一条径路逆传至房室结或心房,后又循另一条径路折回心室,形成QRS'-P--QRS或QRS'-QRS序列,前者为完全性反复搏动,后者为不完全性反复搏动。
  • 类型及心电图特征:

    • 慢-快型室性反复搏动:室性异位激动沿决径路逆传,慢径路前传,其心电图特征为QRS'-P--QRS序列,R'P-间期<P-R间期;
    • 快一慢型室性反复搏动:室性异位激动沿慢径路逆传,快径路前传,其心电图特征为QRS'-P--QRS序列,R'P-间期>P-R间期,R'P-间期多在0.40s左右,最长可达0.70s左右。
      病窦综合征患者安装VVI起搏器后,显示窦性停搏、心室人工起搏伴完全性室性反复搏动(心电图)
      窦性心动过缓、室性早搏二联律、室性反复搏动伴前向传导4:3文氏现象(心电图)

折返性房室交接性早搏:房室交接性早搏的偶联间期相等。

房室结内折返性心动过速

房室结内连续折返≥3次,便形成房室结内折返性心动过速,有2种类型。

慢一快型房室结内折返性心动过速(心电图)

  • 慢一快型房室结内折返性心动过速。

    • 多见,约占90%,心动过速多由室上性早搏、窦性夺获等激动所诱发,诱发心搏的P'(P)-R间期突然延长。
    • 心动过速QRS波形正常或呈束支阻滞图形。
    • RR间期绝对规则,频率160~250次/min。
    • 大多数P-波重叠在QRS波群之中,难以辨认,少数P-波落在ST段起始处或QRS波群终末部,在V1导联形成假性r波,RP-间期<0.08s,RP-间期<P-R间期。
    • 可出现房室传导阻滞或室房传导阻滞,但不会终止心动过速。
    • 呈突然发作、突然停止特征,刺激迷走神经可终止心动过速。
    • 食道调搏可诱发或终止心动过速。
  • 快一慢型房室结内折返性心动过速。反复发作心动过速年轻患者,出现快.慢型房室结内折返性心动过速(心电图)

    • 少见,约占10%,心动过速可由各种早搏诱发,心率加快时也可发生,诱发心搏的PR间期正常。
    • 心动过速QRS波形正常或呈束支阻滞图形。
    • RR间期绝对规则,频率100~150次/min。
    • P-波位于QRS波群之前,RP-间期>P-R间期。
    • 可出现房室传导阻滞或室房传导阻滞,但不会终止心动过速。
    • 呈突然发作、突然停止特征,持续时间较短,刺激迷走神经可终止心动过速。
    • 食道调搏可诱发或终止心动过速。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/heart/ecg/lcecg/xlsc/zhefan/322.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学