房室双径路、多径路传导

根据传导径路的解剖及生理特性可分为房室间双径路、多径路传导和房室结内双径路、多径路传导两类。前者除正常的房室结径路外,还有直接沟通心房肌与心室肌的房窒旁道;后者指房室结纵向分离为传导速度和不应期不同的两条或多条径路,即通常所说的双径路、多径路传导。

房室间双径路传导

  • 出现预激综合征的心电图改变。
  • 出现各种的房室反复搏动,一般P-R间期>RP-间期,RP-间期>0.08s。
  • 出现各种的房窒反复性心动过速。

顺向性(前向性)房室结内双径路传导

正常窦性心律时,激动绝大多数是从房窒结内快径路下传心室,只有极少数激动在某些因素的作用下或出现异位搏动时,窦性激动才从慢径路下传或快、慢径路交替下传或同步下传。顺向性房窒结内双径路传导在体表心电图上的诊断线索有以下6点:

  • PP间期基本规则时,出现长、短两种P-R间期,且互差≥0.06s。1.jpg
  • 重复出现窦性或房性反复搏动,即呈P(P')-QRS-P-或P(P')-QRS-P-QRS或P(P')-P-序列的心房回波。2.jpg
  • 出现慢-快型房室结内折返性心动过速,其P-R间期>RP-间期,RP-间期<0.08s。3.jpg
  • 1:2传导现象,即1个P波跟随2个QRS波群,系一个室上性激动同时经快、慢径路下传,两次激动心室。4.jpg ▲ 二度Ⅱ型窦房传导阻滞、房性早搏伴轻度的心室内差异性传导、房室交接性逸搏(R3)、房室结内双径路传导,有时呈1:2传导现象及轻度的心室内差异性传导、室性早搏及加速的室性逸搏、完全性右柬支阻滞。
  • 一部分不典型的房室文氏现象提示双径路传导:

    • PR间期呈跳跃式或成倍增长;5.jpg
    • 3:2传导的文氏周期中,其第2个激动的PR间期成倍增长;6.jpg
    • 长间歇前1、2个激动的PR间期增量最大≥0.06s;7.jpg
    • 心室脱漏后第1个心搏的PR间期有长有短,且各自固定,互差≥0.06s;
    • PR间期逐渐延长,最后出现反复搏动或反复性心动过速;8.jpg
    • 文氏周期中长、短PR间期有各自的增长规律。9.jpg
  • 出现在收缩期、舒张早期的房性早搏的P'R间期固定地延长或间位型房室交接性早搏、间位型室性早搏后第1个搏动的PR间期固定地延长,且RP间期与PR间期不呈反比关系的矛盾现象,不能以干扰性PR间期延长来解释。10.jpg11.jpg

逆向性房室结内双径路传导

当快径路前传的有效不应期短于慢径路前传的有效不应期时,激动始终由快径路下传。若房窒结双径路呈Y型或平行型时,其心房端逆行出口有两个,快径路出口多位于右心房间隔下部,逆行激动心房的顺序是右心房间隔下部→冠状窦近端→右心房上部→右心房侧壁;而慢径路出口则多位于冠状窦口附近、快径路出口的左后下方,逆行激动心房的顺序是冠状窦近端→右心房间隔下部→右心房侧壁→右心房上部,出现两种形态的逆行P-波。若房室结双径路呈倒Y型或菱型时,其心房端逆行出口只有1个,逆行P-波形态只有1种。逆向性双径路在体表心电图上的诊断线索有以下4点:

  • 房室交接区异位搏动逆传心房时出现长、短两种RP-间期,且互差≥0.06s,P-波形态单一或两种。12.jpg13.jpg
  • 室性异位搏动或心室人工起搏搏动逆传心房时出现长、短两种RP-间期,且互差≥0.06s,P-波形态单一或两种。
  • 重复出现呈QRS-P--QRS或QRS-QRS序列的心室回波。14.jpg
  • 快-慢型房窒结内折返性心动过速,其RP-间期>P-R间期>0.5 RR间期。15.jpg

双向性房室结内双径路传导

  • 不论是行心房程序刺激,还是作心室程序刺激,房窒传导和室房传导曲线皆有中断。
  • 同一患者出现符合顺向性、逆向性房室结内双径路传导的心电图表现。

顺向性房室结内三径路传导

电生理研究表明,房室传导曲线有两处中断现象,每一处中断的时间≥0.06s,即提示房窒结内存在三径路传导。若心房端有两处逆行出口,则出现两种形态的逆行P-波。存在房窒结内三径路传导时,若出现折返,则以慢径路下传、快径路逆传的慢,快型折返最为常见。顺向性三径路传导的诊断线索有以下5点:

  • PP间期基本规则时,出现长、中、短三种PR间期,且互差≥0.06s。
  • 有房性早搏、间位型房室交接性早搏或室性早搏时,P'R、PR间期出现长、中、短三种,且互差≥0.06s,RP间期与PR间期不呈反比关系的矛盾现象。16.jpg
  • 同一窦性或房性搏动后连续出现两种形态的逆行P-波,呈P(P')-QRS-P1--P2-序列,R-P1-间期和R-P2-间期各自固定,且互差≥0.06s,各有固定的P(P')-P1-间期和P(P')-P2-间期,且能重复出现,P1-、P2-波易误诊为心房下部的阻滞型早搏。
  • 同一窦性或房性搏动后连续出现两种形态的逆行P-波,呈P(P1)-P1--P2-序列,各有固定的P(P')-P1-、P(P')-P2-间期,且能重复出现,易误诊为心房下部的阻滞型早搏。
  • 重复出现两种形态的心房回波,且各自有固定的P(P')-P-间期。

逆向性房室结内三径路传导

  • 房室交接区异位搏动逆传心房时出现长、中、短三种RP-间期,且互差≥0.06s,逆行P-波形态单一、两种甚至三种。17.jpg ▲ 上、下两行系不同时刻记录,上行显示房室交接陛逸搏心律,其RP-间期0.21s;下行显示房室交接性逸搏及其反复搏动,其RP-间期0.37、57s两种;提示患者存在窦性停搏、逆向性房室结内三径路传导。
  • 室性异位搏动或心室人工起搏搏动逆传心房时出现长、中、短三种RP-间期,且互差≥0.06s,逆行P-波形态单一、两种甚至三种。

双向性房室结内三径路传导

  • 心房程序刺激和心室程序刺激,房室传导和室房传导曲线均有两处中断现象,每一中断的时间≥0.06s。
  • 同一患者出现符合顺向性、逆向性房室结内三径路传导的心电图表现。

希氏束内双径路传导

希氏束内双径路传导的体表心电图诊断线索有3点,确诊有赖于通过心内电生理检查。

  • 同一导联上,PP间期基本规则时,出现长、短两种PR间期且互差≥0.06s。
  • 由室性早搏引起窄QRS波群的心室回波,呈QRS-QRS序列,中间无逆行P-波。
  • 1:2传导现象,即1个P波后面跟随着2个QRS波群,系快、慢径路同步下传所致。

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