心室内折返性心律失常

心室内折返形成的条件

需具备3个条件:

  • 浦肯野纤维与心室肌连接处在结构或功能上存在两条或多条传导径路,为心室内双径路或多径路传导的电生理基础;
  • 在一条径路内存在单向阻滞;
  • 在另一条径路内出现充分的传导延缓,系心室折返径路内发生文氏现象、交替性文氏周期的电生理基础。

心电图基本特征

在希氏束、束支、浦肯野纤维与心室肌交接处、心室肌内发生微折返、大折返是引起室性早搏、快速性室性心律失常的主要机制。多数室性早搏的偶联间期、QRS波形是一致的,少数可因折返径路内出现文氏现象、多径路传导,引起室性早搏的偶联间期不等或QRS波形多变。

心律失常类型

折返性室性早搏的心电图特征

  • 偶联间期、QRS波形均一致的室性早搏,常呈显性或隐性二、三联律。
  • 偶联间期呈短、长两种交替或间歇出现而QRS波形一致,提示折返环路内存在双径路传导。室性早搏二联律,有时呈成对出现、心室折返径路内双径路传导、T波改变(心电图)
  • 偶联间期固定而QRS波形各异,为多形性早搏。冠心病、心房颤动患者服用洋地黄后出现频发的房室交接性逸搏-多形性室性早搏二联律、三度房室传导阻滞,提示洋地黄中毒(心电图)
  • 偶联间期、QRS波形均不一致,属多源性早搏。
  • 折返径路内交替性文氏周期、反向文氏周期:QRS波形一致而偶联间期逐渐延长或缩短,直至早搏消失,连续出现2~3次窦性搏动,周而复始,表现为折返径路内交替性文氏周期或反向文氏周期。Ⅱ导联连续记录,显示室性早搏二~三联律、心室折返径路内B型交替性文氏周期(心电图)其心电图诊断要点为:

    • 须证明早搏系折返所致,最好有记录到QRS波形、偶联间期均一致的室性早搏。
    • 偶联间期逐渐延长或缩短,直至早搏消失,周而复始,若连续出现3个窦性搏动,则为折返径路内A型交替性文氏周期;若连续出现2个窦性搏动,则为B型交替性文氏周期。
    • 两异位搏动间距的长短与窦性周期、偶联间期长短有关。
    • 需排除特殊类型并行心律。
  • 折返性室性心动过速的心电图特征

    • 发作前常有室性早搏,特别是出现成对室性早搏或由其诱发。
    • 心动过速的QRS波群宽大畸形,时间≥0.12s。
    • 频率多在100- 180次/min,亦有快至250次/min者。
    • R'R'间期大多规则,若R'R'间期由短→长或由长→短,直至折返中断室性异位搏动消失,则心室折返径路内存在文氏现象或反向文氏现象。短阵性窒性心动过速、心室折返径路内4:3反向文氏现象(心电图)
    • 绝大多数室性心动过速持续时间较短,由3个至数十个QRS波群组成,历时数秒钟至数十分钟,自行发作,自行终止,呈短阵性发作。
    • 出现不完全性干扰性房室分离,可有心室夺获或室性融合波出现。
    • 若卅现多径路连续折返,则可引起多形性室性心动过速。
  • 若心室内发生快速规则的环形运动,则形成心室扑动。
  • 若心室内发生快速散乱的折返,则形成心室颤动或尖端扭转型室性心动过速伴Q-T间期延长。

鉴别诊断

  • 室性早搏二联律伴折返径路传人双径路需与折返径路内交替性文氏周期相鉴别:前者偶联间期由短变长或由长变短,不经过折返中断就变短或变长,仍保持显性二联律;而后者需经过一次折返中断后才变短或变长,出现隐性二联律或偶数变异型隐性二联律,但有时两者可并存于同一病例。
  • 折返径路内交替性文氏周期或反向文氏周期应与特殊类型并行心律相鉴别:

    • 偶联间期递增型或递减型间歇性并行心律:两者鉴别有时较困难,但毕竟并行心律属起源异常,两异位搏动间距相等,与窦性周期长短、偶联间期递增量或递减量多少无关,非倍数长异位搏动间距出现与逆偶联间期(R'R间期)长短有关,可找出传人并行灶的期限,介于早期和晚期之间,即3相和4相不应期之间的失保护期;
    • 室性并行心律伴文氏型传出阻滞:其偶联间期长短无规律地改变,两个相邻的异位搏动R'R'间期呈渐短突长,长R'R'间期短于最短R'R’间期的2倍。

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