房室折返性心律失常

发生机制

  • 显性与隐匿性房室旁道、结一室旁道,束一室旁道是构成房室折返性心律失常的解剖学基础,以房室旁道折返多见。
  • 旁道与房室结不应期不一致性、单向阻滞与单向传导是形成房室折返性心律失常的电生理基础。
  • 房室折返性心律失常必须由前一心搏所诱发,诱发心搏多为房性早搏、室性早搏、窦性夺获、心室人工起搏及食道人工调搏等,心动过速发作后可被早搏、人工调搏所终止。
  • 连续1~2次房室折返称为房室反复搏动;连续≥3次房室折返称为房室折返性心动过速。有顺向型、逆向型之分,前者与房室结内反复搏动较难鉴别。

心律失常类型

各种房室反复搏动

窦性或房性顺向型房室反复搏动

  • 基本概念:指窦性或房性激动先沿房室正道前传心室产生QRS波群,后循房室旁道逆传心房产生P-波,出现1~2次折返搏动,形成P(P')-QRS-P-或P(P')-QRS-P--QRS序列。
  • 折返环路:心房→房室正道前传→心室→房室旁道逆传→心房。
  • 心电图特征:

    • 多由适时的窦性早搏、窦性夺获、房性早搏等激动所诱发;
    • 必有逆行P-波出现,呈P(P')-QRS-P-或P(P')-QRS—P一-QRS序列。
    • P(P')-R间期>R-P-间期,且R-P-间期>0.08s,QRS波形正常或伴心室内差异性传导、束支阻滞图形。

窦性或房性逆向型房室反复搏动

  • 基本概念:指窦性或房性激动先沿房室旁道前传心室产生完全性预激QRS波群,后循房室正道逆传心房产生P-波,出现1~2次折返搏动,形成P(P')-预激QRS-P-或P(P')一预激QRS-P--预激QRS序列。
  • 折返环路:心房→房室旁道前传→心室→房室正道逆传→心房。
  • 心电图特征:

    • 多由适时的窦性早搏、窦性夺获、房性早搏等激动所诱发;
    • 必有逆行P-波出现,呈P(P')-QRS-P-或P(P')-QRS-P--QRS序列,QRS波形均呈完全性预激图形;
    • P(P')-R间期<R-P-间期,且P(P')-R间期、P--R间期均<0.12s。

房室交接性顺向型房室反复搏动

  • 基本概念:指房室交接性早搏、逸搏先沿房室正道前传心室产生QRS波群,逆传心房受阻,后循房室旁道逆传心房产生P-波,出现1~2次折返搏动,形成QRS-P--QRS或QRS-P--QRS-P--QRS序列。
  • 折返环路:房室交接性激动沿房室正道前传而逆传受阻→心室→房室旁道逆传→心房。
  • 心电图特征:

    • 多由适时的房室交接性早搏、逸搏等激动所诱发;
    • 必有逆行P-波出现,呈QRS-P--QRS或QRS-P--QRS-P--QRS序列;
    • R-P-间期<P--R间期,R-P-间期>0.08,P--R间期均≥P-R间期,QRS波形正常或伴心室内差异性传导、束支阻滞图形。

房室交接性逆向型反复搏动

  • 基本概念:指房室交接性早搏、逸搏先沿房室正道前传心室产生QRS波群,同时也逆传心房产生P-波,该P-波激动再循房室旁道前传心室产生完全性预激QRS波群,形成交接性QRS-P--完全性预激QRS序列。
  • 折返环路:房室交接性激动先沿房室正道前传→心室→但房室旁道逆传受阻或单向阻滞,同时该激动沿房室正道逆传至心房→房室旁道前传→心室。
  • 心电图特征:

    • 多由适时的房室交接性早搏、逸搏等激动所诱发;
    • 必有逆行P-波出现,呈交接性QRS-P--完全性预激QRS。

室性顺向型房室反复搏动

  • 基本概念:指室性早搏、逸搏、心室人工起搏等激动先沿房室旁道逆传心房产生P-波,后循房室正道前传心室产生QRS波群,出现1~2次折返搏动,形成QRS'-P--QRS或QRS'-P--QRS-P--QRS序列。
  • 折返环路:室性异位激动沿房室旁道逆传一心房一房室正道前传一心室。
  • 心电图特征:

    • 多由适时的室性早搏、逸搏、心室人工起搏等激动所诱发;
    • 必有逆行P-波出现,呈QRS'-P--QRS或QRS'-P--QRS-P--QRS序列;反复搏动QRS波形态正常或伴心室内差异性传导、束支阻滞图形;
    • R'-P-间期<P--R间期,R'-P-间期>0.08s,P--R间期均≥P-R间期。

室性逆向型房室反复搏动

  • 基本概念:指室性早搏、逸搏、心室人工起搏等激动先沿房室正道逆传心房产生P-波,后循房室旁道前传心室产生完全陛预激QRS波群,出现1~2次折返搏动,形成QRS'-P--预激QRS或QRS'-P--预激QRS-P--预激QRS序列。
  • 折返环路:室性异位激动沿房室正道逆传→心房→房室旁道前传→心室。
  • 心电图特征:

    • 多由适时的室性早搏、逸搏、心室人工起搏等激动所诱发;
    • 必有逆行P-波出现,呈QRS'-P--预激QRS或QRS'-P--预激QRS-P--预激QRS序列;
    • R'-P-间期>P--R间期,P--R间期<0.12s。

房室折返性心动过速

有旁道参与的房室折返搏动连续出现≥3次,便称为房室折返性心动过速,为传导组织中最大的折返环,有2种类型。

顺向型房室折返性心动过速

  • 折返环路:心房→房室正道前传→心室→房室旁道逆传→心房,周而复始。
  • 发生机制:房室旁道前向传导的有效不应期大于逆向传导的有效不应期,旁道仅有逆传功能而无前传功能形成隐匿性旁道,适时的室上性激动沿房室正道下传心室,旁道逆传心房,产生连续折返。
  • 心电图特征:

    • 房性或室性早搏可诱发或终止心动过速。
    • 心室率很快,绝大多数≥200次/min,RR间期规则或长、短交替。
    • QRS波形正常和(或)呈功能陛束支阻滞图形,两者波形并存时,后者的RR间期较前者延长≥35ms,且同时伴有RP-间期延长,表明束支阻滞型同侧存在游离壁旁道。
    • 常伴有QRS波幅电交替,窄QRS波心动过速伴QRS波幅电交替对判断顺向型房室折返性心动过速具有高度的特异性。提示顺向型房室折返性心动过速(心电图)
    • 在ST段或T波上必有逆行P-波,其RP-间期<P-R间期,且RP-间期>0.08s,可与房室结内慢一快型折返性心动过速相鉴别。
    • 若逆行P-波在工导联倒置、V1导联直立,食管导联RP-间期<V1导联RP-间期,是左侧旁道参与折返的特征性改变;若逆行P-波在工导联直立、V1导联倒置,食管导联RP-间期>V1导联RP-间期,是右侧旁道参与折返的特征性改变;若逆行P-波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈深倒置,是后间隔旁道折返所致;若同一导联出现两种RP-间期或两种逆行P-波或房性融合波,是多旁道参与折返的表现。左侧旁道参与折返的顺向型房室折返性心动过速(下行为食道导联)(心电图)
    • 若发生二度房室传导阻滞或室房传导阻滞,心动过速将立即终止,这是房室旁道折返性心动过速的特征性改变。

逆向型房室折返性心动过速

  • 折返环路:心房→房室旁道前传→心室→房室正道逆传→心房,周而复始。
  • 发生机制:形成这种折返需具备3个条件:

    • 房室旁道前传的有效不应期比房室结短,而逆传的不应期比房室结长;
    • 房室正道有稳定的逆传能力;
    • 有足够长的折返时间。
  • 心电图特征:

    • 房性或室性早搏可诱发或终止心动过速;
    • 心室率很快,通常≥200次/min,RR间期规则;
    • QRS波群宽大畸形,呈完全性预激波形,与既往预激波形相似或更宽大;
    • 如能辨认出逆行P-波,则RP-间期>P-R间期,且P-R间期<0.12s。与室性心动过速鉴别有时很困难,最有用的鉴别要点是:该宽大畸形QRS波群是否与既往预激波形或室性早搏波形相似,有无逆行P-波及房室分离。

Mahaim纤维参与的折返性心动过速

  • 心动过速的QRS波群起始部有“δ”波,时间增宽,但<0.15s。
  • 心动过速的RR间期在0.22~0.45s,频率140~275次/min。
  • QRS波群在I导联呈R型,Ⅲ导联呈rS型,电轴左偏(0~-75°)。
  • 胸前导联QRS主波向下转为向上的过渡区在V4导联之后。

鉴别诊断

房室反复搏动与房室结内反复搏动的鉴别:

鉴别要点 房室反复搏动 房室结内反复搏动
折返部位 包括心房、房室正道、心室、房室旁道 仅局限于房室结内
漏搏情况 心房、心室必须参与折返,不会出现漏搏情况,一旦出现,反复搏动立即终止 可伴有心房或心室漏搏情况,形成不完全性反复搏动
RP-间期 顺向型窦性、房性反复搏动的RP-间期>0.08s 慢-快型窦性,房性反复搏动的RP-间期<0.08s
反复搏动QRS波形 逆向型反复搏动呈完全性预激波,顺向型反复搏动呈正常形态或伴心室内差异性传导 呈正常形态或伴心室内差异性传导
发生率 仅见显性,隐匿性预激综合征,相对少见 见于房室结双经路、多经路传导,相对多见

顺向型房室折返性心动过速与慢.快型房室结内折返性心动过速的鉴别:

鉴别要点 顺向型房室折返性心动过速 慢-快型房室结内折返性心动过速
诱发心动过速的PR间期 大多正常 突然延长
逆行P-波发生率 一定有P-波出现 不一定有P-波出现
心动过速RR间期 可有长、短交替出现 绝对规则
PR-间期 >0.08s <0.08s
房室分离 可有
刺激迷走神经 多不能终止心动过速 可能终止心动过速
电生理检查 心内膜标测可确定旁道所在部位 PR间期呈跳跃式延长
发生率 仅见于显性、隐匿性预综合征,相对少见 见于房室结双经路、多经路传导,相对多见

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