窄QRS心动过速诊断、鉴别诊断的步骤与方法

  • 确认P波及其形态:诊断心律失常的关键是寻找P波并确定P波与QRS波群的关系。两者之间的关系一旦确定,心律失常的诊断和鉴别诊断就较为容易。窄QRS心动过速的诊断与鉴别诊断亦不例外:

    • 若P'波形态与窦性P波一致,则提示该心动过速为窦性心动过速,可能是由窦房结内折返、窦房交接区折返或窦房结自律性增高所致;
    • 若P'波形态与窦性P波不一致,则提示该心动过速为房性心动过速,可能是由心房内折返或心房内自律性增高所致;
    • 若P'波为逆行P-波,则提示该心动过速为房室结内折返、房室折返、心房下部折返或房室交接区、心房下部自律性增高所致;
    • 若逆行P-波在I导联倒置、V1导联直立,则提示为左心房先激动;
    • 若逆行P-波在I导联直立、V1导联倒置,则提示为右心房先激动;
    • 若P波消失,代之以F波,则为心房扑动;若P波消失,代之以f波,则为心房颤动;
    • 若P波不清楚可加做S5导联(用I导联描记,正极用吸球吸在胸骨右缘第5肋间,负极用吸球吸在胸骨柄处)、食道导联以显示清晰的P波。
  • 确定P波所在的位置:

    • 若P波落在T波后面,则往往以窦性心动过速为多见;
    • 若P波落在T波上面,则提示该心动过速为房性心动过速;
    • 若逆行P-波出现在QRS波群中或J点附近,其R-P-间期<0.08s,则提示该心动过速为慢一快型房室结内折返所致;
    • 若逆行P-波出现在ST段上,其R-P-间期>0.08s,则提示该心动过速为房室顺向型折返、快一慢型房室结内折返所致。
  • 分析R-P'(P-)间期与P'(P-)-R间期的关系:

    • 窦性心动过速、房性心动过速的R-P(P')间期>P(P')-R间期;
    • 房室快旁道内顺向型折返性心动过速的R-P-间期--R间期,且R-P-间期>0.08s;
    • 房室慢旁道内顺向型折返性心动过速、快-慢型房室结内折返性心动过速的R-P-间期>P--R间期,且R-P-间期>0.5 R-R间期;
    • 慢-快型房室结内折返性心动过速的R-P-间期--R间期,且R-P-间期<0.08s或逆行P-波隐没在QRS波群中。
  • 根据有无房室传导阻滞而确定折返部位:发生在窦房结、心房、房室结内的心动过速,出现二度房室传导阻滞或室房传导阻滞时,不会终止心动过速的发作;快-慢型房窒结内折返性心动过速伴结-房逆传二度阻滞(心电图)

    • 若在出现二度房室传I导阻滞或室房传导阻滞时能终止心动过速的发作,则为房室折返性心动过速;
    • 若心房率小于心室率时出现房室分离,则是分支性室性心动过速的可靠指标。
  • 根据早搏与心动过速的关系来确定心动过速的机制:若早搏能诱发或终止心动过速,则为折返机制所致;若早搏不能终止心动过速,则为自律性增高所致。
  • 折返性心动过速往往是快而规则,呈突然发生、突然停止的特征;而自律性增高型心动过速则存在“起步现象”或“冷却现象”,可出现房性或室性融合波。
  • 观察有无QRS波幅电交替现象:窄QRS心动过速伴QRS波幅电交替现象对判断顺向型房室折返性心动过速具有高度的特异性。
  • 观察ST段压低或T波倒置的导联:房室折返性心动过速的ST段压低或T波倒置明显高于房室结内折返性心动过速;左侧旁道患者ST段压低多发生在V3~V5或V6导联,而左后间隔旁道和右后间隔旁道患者ST段压低或T波倒置多发生在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。

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