窄QRS心动过速的类型及心电图特征

发生在窦房结内的窄QRS心动过速

  • 窦房结内折返性心动过速:

    • 心动过速的P波形态与窦性P波一致或略异;
    • 具有突然发生和突然停止的特征,绝大多数呈短阵性反复发作,每次发作仅持续10~20次心搏,其间插入数个正常的窦性搏动;
    • 心动过速的频率为100~150次/min,每次发作时频率是相等的,但各次发作时的频率又是多变的;
    • 心动过速终止后的代偿间歇呈等周期代偿;
    • 可被适时的房性早搏或调搏所诱发或终止,刺激迷走神经可减慢心率或使其终止。短阵性窦房结内折返性心动过速、短P-R间期(0.08~0.10s)、Body效应(代偿间歇后第1个窦性搏动的R波振幅增高)或QRS波幅电阶梯现象(心电图)
  • 一般性窦性心动过速:

    • 窦性心动过速时,冲动发自窦房结头部,故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波直立且振幅较高,aVR导联倒置较深;
    • 频率多在100~160次/min,极量活动时可达180次/min左右(新生儿~2岁>150次/min,2~4岁>125次/min,4~6岁>115次/min);
    • 窦性心动过速开始阶段,频率逐渐加快直至达到相对稳定状态,终止时,频率逐渐减慢到原有的频率;
    • 可有房室传导阻滞、ST段压低、T波低平;
    • 常有引起窦性心动过速的原因可查。
  • 不适当性窦性心动过速(又称为非阵发性窦性心动过速或持续性窦性心动过速):

    • 24h心电图分析总心率、平均心率和休息睡眠时心率均增加,运动耐量明显下降,轻微活动便可引起过度的心率反应,常>140次/min,心率呈不相称性增加;
    • P波极性与正常窦性P波一致;
    • 排除引起窦性心动过速的其他原因,如贫血、甲状腺功能亢进、妊娠、药物等;
    • 病程长达数年,以年轻女性最为常见,约占90%。
  • 体位性窦性心动过速:

    • 平卧位时心率正常,为60~100次/min;
    • 直立位时心率增快,可达150次/min;
    • P波符合窦性节律的特征;
    • 倾斜试验开始10min内心率可较平卧位时增加40~60次/min或>120次/min胆无低血压表现;
    • 多发生在无器质性心脏病的年轻女性患者。

发生在窦房交接区内的窄QRS心动过速

适时的房性早搏逆传侵入窦房结时,可在窦房交接区内产生连续折返,形成窦房交接区折返性心动过速。其心电图特征:

  • 心动过速多由适时的房性早搏所诱发,其P波形态与窦性P波一致或略异;
  • 心动过速的频率为100~150次/min;
  • 心动过速与窦性基本节律之间有明显的频率界限,呈跳越式互相转换;
  • 心动过速终止后的代偿间歇呈次等周期、等周期代偿或不完全性代偿间歇;
  • 可被适时的房性早搏或调搏所诱发或终止,刺激迷走神经可减慢心率或使其终止。窦房交接区折返性早搏及其折返性心动过速(心电图)

发生在心房内的窄QRS心动过速

  • 心房内折返性心动过速(阵发性房性心动过速):

    • 多为阵发性或短阵性,每次发作的偶联间期固定,多呈不完全性代偿间歇;
    • 心动过速的P'波形态与窦性P波不同,若P'波重叠在T波上,其下传时可伴有各种房室干扰现象;
    • 心动过速的频率100~150次/min,少数可达250次/min;
    • 等速折返时心动过速的P'P’间期规则,若折返径路内发生递减性传导,则P'P'间期逐渐延长;
    • 心动过速可由适时的房性早搏或调搏所诱发或终止;
    • 刺激迷走神经可减慢心室率,但不能终止心动过速。突发心动过速0.5h,Ⅱ、V5导联同步记录,显示阵发性房性心动过速伴干扰性P'R间期延长阵发性房性心动过速、由多源性室性早搏组成的短阵性室性心动过速(R40-R10)
  • 慢性反复性房性心动过速:是一种病程长、重复出现的特殊类型的心房内折返性心动过速。其心电图特征:

    • 病程长,反复出现;
    • 每隔1~2个窦性搏动出现短阵性房性心动过速,频率100~150次/min;
    • P'波极性通常在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中直立,aVR导联倒置;
    • 短阵性房性心动过速的发作由窦性节律周期缩短到某一临界值时诱发;
    • 临床上绝大部分患者无器质性心脏病依据。
  • 自律性增高型房性心动过速:

    • 多呈短阵性反复发作;
    • 频率易变,多在150~250次/mm;
    • 可有起步现象;
    • 刺激迷走神经、早搏、调搏均不能使心动过速终止;
    • 可合并不可程度的房室传导阻滞;自律性增高型房性心动过速伴二度房室传导阻滞、房室交接性逸搏(心电图)
    • 若窦性P波与房性P'波频率接近,在61~130次/min,两者竞争性地控制心房,则称为非阵发性房性心动过速,此时可见房性融合波。
  • 多源性房性心动过速(又称为紊乱性房性心动过速):

    • 提早出现的P'波形态≥3种(不含房性融合波);
    • P'P'间期长短不一,有等电位线,频率100~250次/min;
    • P'R间期长短不一;
    • 心室率快而不规则,常合并不同程度的房室传导阻滞。
  • 心房扑动伴快速的心室率:

    • 当心房扑动的频率在251~430次/min、房室呈2:1传导时,便可出现快速的心室率。若其中1个F波埋于QRS波群之中,则极易误诊为阵发性房性心动过速;心房扑动伴快速的心室率、房室呈2:1传导酷似室上性心动过速(心电图)
    • 若1个F波埋于QRS波群中,另一个埋于T波中,则需与阵发性房室交接性心动过速相鉴别。两者心电图的鉴别主要是采用刺激迷走神经方法借以改变房室传导比例。若心室率突然减少一半或心室率从规则转为不规则,则可清楚地显示出F波的真面目而明确诊断;上行Ⅱ导联显示酷似室上性心动过速的心房扑动1:1传导;下行V1导联系按压颈动脉窦后记录,显示心房扑动1: 1~2:1传导
    • 若心动过速突然中止,恢复窦性节律,则为阵发性室上性心动过速。当心房扑动的频率明显地变慢,甚至慢至160次/min左右时,若呈1:1传导,则需与窦性或房性心动过速相鉴别。一般说来,心房扑动的心房波呈锯齿状或波浪样,且波间无等电位线,而后两者肯定有等电位线,且引起窦性心动过速者有因可查。
  • 心房颤动伴快速的心室率:新近发生未经治疗的心房颤动,虽然其心室率可达180次/min,甚至高达200次/min,但仔细测量仍可发现RR间期绝对不规则;采用刺激迷走神经方法使心室率减慢后,可显示f波或RR间期更加不规则。

发生在房室结内的窄QRS心动过速

  • 慢-快型房室结内折返性心动过速(见房室结内折返性心律失常),心电图如下:慢.快型房室结内折返性心动过速、ST段改变(心电图)
  • 快-慢型房室结内折返性心动过速(见房室结内折返性心律失常),心电图如下:室性早搏诱发快.慢型房室结内折返性心动过速、室性早搏或窒性融合波二联律(心电图)
  • 房室结快、慢径路同时下传所致的非折返性心动过速:是指1次窦性或房性激动分别沿着房室结快、慢径路下传心室,引起2次心室除极的心电现象,即1个P波产生2个QRS波群引起心室率成倍增加所致的非折返性心动过速。其心电图特征:

    • 心室率为心房率的2倍,即每1个P波后均出现2个QRS波群,具有固定的短P-R1间期和长P-R2间期,两者与房室结慢、快径路传导时间基本一致;
    • R1的形态大多正常,R2的形态则取决于R1-R2间期和前一心动周期的长度,若R1-R2间期明显短于R2-R1间期,则R2有可能出现心室内差异性传导,甚至出现交替性左、右束支阻滞图形;
    • 若R1、R2均出现持续性心室内差异性传导,很容易误诊为阵发性室性心动过速,但可根据1个P波后有固定的短P-R1间期和长P-R2间期,两者与房室结慢、快径路传导时间基本一致,无房室分离现象及心动过速终止后无代偿间歇等特征进行鉴别。
  • 自律性增高型房室交接性心动过速:

    • 频率多在100~150次/min,可有起步现象;
    • 出现一系列快速的P-QRS-T波群(P-R间期<0.12s)、QRS—T波、QRS-P--T波群(RP-间期<0.16s),QRS波形正常或伴非时相性心室内差异性传导或伴心室内差异性传导;
    • 刺激迷走神经、早搏、调搏均不能使心动过速终止;
    • 若与窦性P波频率接近,在61~130次/min,两者竞争性地控制心房或心室,则称为非阵发性房室交接性心动过速,有时可见房性融合波或窦一交室性融合波;
    • 心动过速发作前后,常有单个或成对房室交接性早搏出现。自律性增高型房室交接性心动过速或快.慢型房室结内折返性心动过速(心电图)

发生在房室旁道内的窄QRS心动过速

  • 房室快旁道内顺向型折返性心动过速:《房室折返性心律失常》。房室顺向型折返性心动过速伴QRS波幅电交替现象(心电图)
  • 房室慢旁道内顺向型折返性心动过速:见《房室旁道性心律失常》。

分支型窄QRS心动过速

少数起源于分支内的室性心动过速,其QRS波形、时间均正常,酷似室上性心动过速。但分支型室性心动过速多存在房室分离现象,若有心动过速前后的心电图作比较,其QRS波形与窦性心律时形态明显不一致。

分支型室性心动过速、完全性干扰性房室分离(心电图)

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