心房内折返性心律失常

发生机制

  • 各种原因引起的不完全性心房内传导阻滞、心房肥大及心房肌纤维化是产生心房内折返性心律失常的病理生理基础。
  • 心房内传导组织如结间束、房间束及心房肌之间不应期不一致和传导不均匀性或递减性传导是形成心房内折返性心律失常的电生理基础。
  • 在心房内传导组织、心房肌内发生微折返、大折返,可形成折返性房性早搏和房性心动过速;若发生快速规则的环行运动,则形成心房扑动;若发生快速散乱的折返,则形成心房颤动。

心律失常类型

折返性房性早搏

心电图特征
  • 提早出现P'波或P'-QRS-T波群,P'波形态与窦性P波不一致,前者呈阻滞型,后者可出现干扰性P'R间期延长及心室内差异性传导,有时P'波重叠在T波上使T波变形。阻滞型房性早搏二联律引起缓慢的心室率(心电图)
  • 呈不完全性代偿间歇。
  • 偶联间期相等(双径路折返及折返径路内文氏现象除外)。
心房折返径路内折返情况
  • 房性早搏伴折返径路内交替性A型文氏周期:房性早搏二联律时,其偶联间期逐渐延长,直至早搏消失,连续出现3次窦性搏动,周而复始,表明心房折返径路内近端2:1阻滞,远端文氏现象。
  • 房性早搏伴折返径路内交替性B型文氏周期:房性早搏二联律时,其偶联周期逐渐延长,直至早搏消失,连续出现2次窦性搏动,周而复始,表明心房折返径路内近端文氏现象,远端2:1阻滞。
  • 房性早搏伴折返径路内交替性A型反向文氏周期:房性二联律时,其偶联间期逐渐缩短,直至早搏消失,连续出现3次窦性搏动,周而复始,表明心房折返径路内近端2:1阻滞,远端反向文氏现象。
  • 房性早搏伴折返径路内交替性B型反向文氏周期:房性早搏二联律时,其偶联间期逐渐缩短,直至早搏消失,连续出现2次窦性搏动,周而复始,表明心房折返径路内近端反向文氏现象,远端2:1阻滞。
  • 房性早搏伴折返径路内文氏现象或反向文氏现象:房性早搏呈成对出现或连续3次以上形成短阵性房性心动过速时,其PP'、P'P’间期由短→长或由长→短,直至异位搏动消失,周而复始,表现为折返径路内文氏现象或反向文氏现象。成对房性早搏呈三联律、心房折返径路内3:2反向文氏现象(心电图)
  • 房性早搏伴折返径路内二度Ⅱ型传出阻滞:房性早搏的偶联间期固定,各显性早搏之间夹有窦性搏动的个数呈2n+l规律(n为自然数),为隐匿性房性早搏二联律,表明折返径路内存在着两个水平阻滞区,近端为固定性2:1阻滞,远端为不固定的隐匿性阻滞;若呈3n+2规律,则为隐匿性房性早搏三联律,表明折返径路内存在着三个水平阻滞区,近端为固定性3:1阻滞,中、远端为不固定的隐匿性阻滞;折返激动若能传出远端,就出现显性早搏,反之,则形成隐匿性早搏。
  • 房性早搏伴折返径路内双径路传导:

    • 房性早搏的P'波形态一致,而偶联间期呈长、短两种交替或间歇性出现,经快径路传导呈短的偶联间期,循慢径路传导呈长的偶联间期;
    • 房性早搏的P'波形态有两种,而偶联间期固定,称为双形性房性早搏,表明心房内有两条折返径路且其出口位置各异,但传至心房所需时间是相等的。

折返性房性心动过速

  • 多为阵发性或短阵性发作,每次发作时的偶联间期固定。
  • 心动过速的P'波形态与窦性P波不同,若P'波重叠在T波上,下传时可伴有各种房室干扰现象。
  • 心动过速的频率100~150次/min,少数可达250次/min。窦性搏动、短阵性折返性房性心动过速(心电图)
  • 等速折返时,心动过速的P'P'间期规则;若P'P'间期逐渐延长直至心动过速终止,则为折返径路内文氏现象;若P'P'间期逐渐缩短直至心动过速终止,则为折返径路内反向文氏现象。
  • 心动过速可由适时的房性早搏或调搏所诱发或终止。
  • 刺激迷走神经可减慢心室率,但不能终止心动过速。

慢性反复性房性心动过速

慢性反复性房性心动过速是一种病程长、重复出现的特殊类型的心房内折返性心动过速,其心电图有以下特征:患者女性,27岁,Ⅱ导联连续记录,显示窦性搏动(属逸搏范畴)、慢性反复性房性心动过速(心电图)

  • 病程长,反复出现。
  • 每隔1~2个窦性搏动出现短阵性房性心动过速,频率100~150次/min。
  • P'波极性通常在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上直立,aVR导联上倒置。
  • 短阵性房性心动过速的发作由窦性节律周期缩短到某一临界值时诱发。

心房扑动

P波消失,代之以F波,视房室传导比例情况,其RR间期规则或不规则。有工型、Ⅱ型心房扑动之分,前者在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈负向锯齿波,锐角尖端向下,后者在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈较圆钝锯齿波,凸面向上。

心房颤动

P波消失,代之以f波,RR间期绝对不规则。

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