房性早搏

房性早搏的心电图特征

  • 提早出现的P'波形态与窦性P波不一致。
  • 多呈不完全性代偿间歇,舒张晚期的房性早搏可出现完全性代偿间歇。
  • 可出现各种房室干扰现象:呈阻滞型、房室结内隐匿性传导、干扰性P'R间期延长及心室内差异性传导,其中前两者称为房性早搏未下传。
  • 若P'波形态不一致而偶联间期相等,则为双形性或多形性房性早搏;若P'波形态及偶联间期均不相同,则为双源性或多源性房性早搏。

双形性房性早搏,有时伴心室内差异性传导及二联律(心电图)
双源性房性早搏(心电图)

房性早搏的定位诊断

  • 右心房上部早搏:P'波方向与窦性P波方向一致,即在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联P'波直立,aVR导联P'波倒置。
  • 右心房下部早搏:其心房除极向量指向左上方,在Ⅰ、aVL、V4~V6导联P'波直立,而Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P'波倒置。
  • 左心房上部早搏:Ⅰ、aVL、V4~V6导联P'波倒置,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P'波直立。若V1导联P'波呈同顶标枪型,则起源于左心房后壁;若V1导联P'波倒置,则起源于左心房前壁。
  • 左心房下部早搏:P'波为逆行P-波,在I、aVL、V4~V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P'波倒置,aVR导联P'波直立,再根据V1导联P'波形态区别起源于左心房前壁或后壁。

房性早搏对窦性节律的影响

(一)窦房结对不同偶联间期的房性早搏可有4种不同的反应区域

  • 窦房结周围干扰区(Ⅰ区):偶联间期较长的房性早搏,其冲动逆传时与窦性激动在窦房交接区发生绝对干扰,出现完全性代偿间歇。多见于舒张中、晚期的房性早搏。
  • 窦房结内干扰区(Ⅱ区):偶联间期较短的房性早搏,其冲动逆传侵入窦房结使其节律重整,出现不完全性代偿间歇。多见于收缩晚期、舒张早期的房性早搏。
  • 窦房结不应区(Ⅲ区):偶联间期短的房性早搏,其冲动逆传时遇及窦房结的不应期而未能侵入,出现无代偿间歇而呈间位型房性早搏,但有时窦性激动在传出过程中遇及其相对不应期,而使窦性P波后延,出现间位型房性早搏前后的窦性PP间期较基本窦性PP间期略长。多见于收缩中期的房性早搏。间位型房性早搏引起S-A间期延长致窦性P波后延
  • 窦房折返区(Ⅳ区):偶联间期更短的房性早搏,其冲动沿着窦房交接区慢径路逆传侵入窦房结,同时又循快径路折回心房,形成窦性回波或(和)窦房折返性心动过速。Ⅲ区的房性早搏遇及窦房结的不应期,而Ⅳ区的房性早搏却能引起窦房折返,似乎存在矛盾现象,可用窦房交接区空隙现象或双径路传导学说来解释:
    • 空隙现象:当窦房结不应期大于心房不应期时,Ⅲ区内的房性早搏逆传时遇及窦房结的不应期而受阻,而Ⅳ区内的房性早搏逆传时却遇及心房、窦房交接区的相对不应期而缓慢逆传到窦房结,此时的窦房结已脱离了不应期被房性早搏重整,且同时引发窦房交接区折返;
    • 双径路传导:窦房结周围分离为快、慢两条传导径路,Ⅲ区内的房性早搏沿快径路逆传遇及窦房结的不应期而受阻,而Ⅳ区内的房性早搏沿慢径路逆传到窦房结,此时的窦房结已脱离了不应期被房性早搏重整,且同时又循快径路折回心房形成窦性回波或(和)窦房折返性心动过速。

(二)少数房性早搏可抑制或促发窦性激动的发放

  • 房性早搏引起窦房结功能抑制:房性早搏重整窦性节律后,窦性起搏点需要较长时间方能恢复其原有的自律性,出现超完全代偿间歇或特超完全代偿间歇。多见于窦房结功能低下者。
  • 房性早搏促进窦性节律提前发放:表现为早搏后第1次被重整搏动的周期缩短,而以后的搏动仍保持原有的周期,与窦性节律重整后其自律性一过性增高有关。

房性早搏促进窦性节律提前发放(心电图)

(三)根据房性早搏的代偿间歇,测算窦房传导时间及窦房结功能变动时间

从梯形图中可知,在正常情况下,房性早搏代偿间歇(Y)的长度=1个窦性PP间期(Z)+房窦传导时间(P'-S时间)+窦房传导时间(S-P时间),P'-S时间与S-P时间大致相等,故S-P时间=(Y-Z)/2,正常值为0.07~0.16s,测量房性早搏的代偿间歇可大致地反映窦房传导时间及窦房结起搏点的功能。有学者主张采用窦房结功能变动时间来评估窦房结的起搏功能和窦房传导功能。窦房结功能变动时间=Y-Z,即代偿间歇一窦性基本PP间期,正常值为0.14~0.32s。如果正常,可认为窦房结的起搏功能及窦房传导功能大致正常;如>0.32s,则窦房结的起搏功能或窦房传导功能有减退,其值愈大,诊断可靠性也愈大。

窦房结功能变动时间的测算(心电图)

房性早搏的房室传导情况

发生在不同时相的房性早搏,因遇及房室交接区、束支或心室肌的绝对不应期、相对不应期、应激期而出现各种房室干扰现象、意外性传导或正常传导等。

  • 房性早搏未下传:房性早搏未下传包括阻滞型房性早搏和房性早搏伴房室交接区内隐匿性传导。前者因遇及房室交接区的绝对不应期而未能下传,后者因遇及房室交接区的绝对不应期向相对不应期的过渡阶段,该激动虽然未能下传心室,但在房室交接区下传了一定的深度,对下一次激动的传导和该部位激动的形成带来影响,故称为隐匿性传导。见于收缩中、晚期的房性早搏。
  • 房性早搏伴干扰性P'R间期延长:房性早搏遇及房室交接区的相对不应期而发生干扰性P'R间期延长,其P'R间期的长短与RP'间期呈反比关系,即RP'间期短,其P'R间期长,RP'间期长,其P'R间期短。见于收缩晚期的房性早搏,少数见于舒张早期的房性早搏。
  • 房性早搏伴心室内差异性传导:房性早搏下传心室时,若遇及左、右束支及其分支之间的传导时间互差>25ms,便会出现心室内差异性传导。QRS波群表现为右束支或左束支阻滞图形或伴左前分支或左后分支阻滞图形,偶尔心室内差异性传导发生在浦肯野纤维或心室肌内,表现为不定型心室内传导阻滞图形。见于收
    缩晚期、舒张早期的房性早搏。
  • 房性早搏伴束支间的蝉联现象:房性早搏二联律时,其下传QRS波群呈交替性左、右束支阻滞图形,这一特殊的心室内差异性传导可用束支间的蝉联现象来解释。在生理情况下,右束支不应期比左束支长,当房性早搏下传时,由于右束支尚处于前一次窦性搏动下传所产生的不应期中,激动循已脱离不应期的左束支下传,使左心室先除极,激动穿过室间隔进入右心室并逆传至右束支,使早搏的QRS波群呈右束支阻滞图形。由于右束支除极较晚,距离下一个窦性搏动下传的右束支周期变短,其后的不应期也随之缩短,而左心室比右心室早除极,距离下—个窦性激动下传的左束支周期比右束支周期相对延长,其后的不应期也较右束支延长,故第2个房性早搏下传时适逢左束支不应期,于是激动循右束支下传,QRS波群呈左束支阻滞图形。由于循右束支下传的激动又可隐匿性逆传到左束支,使左束支较晚除极,故左束支周期缩短,其后的不应期也相应缩短,这样,下一个房性早搏下传时,右束支仍处于不应期,激动循已脱离不应期的左束支下传,QRS波群又呈右束支阻滞图形。如此两侧束支内交替隐匿性传导,便不断发生左、右束支交替性阻滞图形,直至房性早搏二联律的形式结束而告终。房性早搏二联律伴交替性左、右柬支阻滞型心室内差异性传导(柬支间的蝉联现象)
  • 房性早搏伴正常房室传导:房性早搏下传的P'R间期、QRS波形均正常。见于舒张期的房性早搏。
  • 房性早搏伴旁道下传:

    • 房性早搏通过James束下传:当房性早搏通过James束下传心室时,其P'R间期缩短(<0.12s),QRS波形正常或伴心室内差异性传导。
    • 房性早搏通过房室旁道下传:当房性早搏通过Kent束下传心室时,其P'R间期缩短(<0.12s),有“δ”波,QRS波群宽大畸形,符合预激波形的特征。房性早搏伴旁道下传
  • 房性早搏伴房室传导阻滞:发生在舒张中、晚期的房性早搏仍未能下传心室时,应考虑3相性(快频率依赖性)二度房室传导阻滞;若下传的P'R间期较窦性PR间期显著地延长,则应考虑3相性一度房室传导阻滞或房室结内慢径路传导。
  • 房性早搏伴房室意外性传导:发生在收缩中期(J点至T波顶峰)的房性早搏,理应不能下传心室,但有时可意外地下传,称为房性早搏伴房室意外性传导,与房室交接区2相超常期传导、慢径路传导或空隙现象等有关。

房性早搏揭示房室结内双径路、三径路传导

房性早搏揭示房室结内顺向型双径路传导

  1. 出现在收缩期的房性早搏,即P'波落在J点、ST段、T波上,其下传的P'R间期固定地延长,偶尔略有长短(<0.06s),且RP'间期与P'R间期不呈反比关系的矛盾现象,不能以干扰性P'R间期延长来解释。8.jpg
  2. 房性早搏诱发房性反复搏动,即出现P'-QRS-P--QRS或P'-QRS-P-、P'P-序列的心房回波,其RP-间期<0.08s。
  3. 房性早搏诱发慢一快型房室结内折返性心动过速,其P-波落在J点附近,RP-间期<0.08s,且RP-间期<P-R间期。

房性早搏揭示房室结内顺向型三径路传导

  1. 房性早搏P'波或窦性P波落在ST段、T波上,其下传的P'R间期、PR间期出现长、短两种,且互差≥0.06s,RP'间期与P'R间期不呈反比关系的矛盾现象。
  2. 同一房性早搏后连续出现两种形态的逆行P-波,呈P'-QRS-P-1-P-2序列,RP-1间期和RP-2间期各自固定,且互差≥0.06s,即各有固定的P'P-1间期与P'P-2间期,且能重复出现。
  3. 同一房性早搏后连续出现两种形态的逆行P-波,呈P'-P-1-P-2序列,各有固定的P'P-1间期、P'P-2间期,且能重复出现。2、3两种情况易误诊为起源于心房下部的阻滞型房性早搏。

房性早搏三联律、呈阻滞型或心室内差异性传导、房性反复搏动揭示房窒结内顺向型三径路传导(心电图)

房性早搏揭示窦性并行心律:偶联间期不等的房性早搏或多源性房性早搏,出现完全性代偿间歇,其激动均不能逆传侵入窦房结使其节律重整,窦性激动按原有的节律发放激动,插入性房性早搏可使窦性P波后延。

房性早搏诱发其他心律失常

  1. 房性早搏诱发窦性回波:窦房结及其周围组织的电生理功能和房室结有一定的相似性,细胞间的不应期和传导性均存在明显差异,窦房结及窦房交接区可分离为两条传导功能不同的径路。适时的房性早搏激动由一条径路逆传侵入窦房结,再经另一条径路传出,再次激动心房,形成窦性回波。在房性早搏后出现P'PP序列,其中第1个P波为窦性回波,第2个P波为房性早搏重整窦性节律后窦性所发放的第1个激动,上述P'PP序列中的PP间期<1个窦性PP间期。需注意与间位型房性早搏相鉴别。
  2. 房性早搏诱发窦房折返性心动过速:适时的房性早搏激动逆传侵入窦房结或窦房交接区并出现连续折返现象,形成窦房结内或窦房交接区折返性心动过速。具有突然发生和突然终止的特点,绝大多数呈短阵性发作,且每次发作心搏数<10~20次,可反复发作,频率为100~150次/min,其P波形态与窦性P波一致或略异;同一次发作的频率往往是一致的,但各次发作时的频率又是多变的;心动过速终止后的代偿间歇,可呈不完全性代偿间歇或等周期代偿间歇。
  3. 房性早搏诱发快速性房性心律失常:较多见,偶联间期为0.20~0.30s的房性早搏,易落在心房易颤期内而诱发房性心动过速、心房颤动或心房扑动等快速性房性心律失常。Killip及Gault提出计算偶联指数公式:偶联指数等于偶联间期/房性早搏前的1个窦性PP间期。当偶联指数<0.50时,心房颤动发生率增高;当偶联指数>0.60时,心房颤动发生率减少。

房性早搏诱发短降陛心房扑动伴房室结内隐匿性传导(心电图)

  1. 房性早搏诱发房性反复搏动及反复性心动过速:适时房性早搏通过房室结内慢径路下传心室,同时又循快径路逆传到心房,形成房性反复搏动或慢一快型房室结内折返性心动过速,形成P'-QRS-P--QRS-P--QRS序列,其RP-间期<P-R间期,且RP-间期<0.08s。
  2. 房性早搏诱发房室折返性心动过速:适时的房性早搏可诱发顺向型、逆向型房室折返性心动过速。以前者多见,约占95%。

    1. 顺向型房室折返性心动过速:其折返环路为心房→房室正道前传→心室→房室旁道逆传→心房,周而复始。心电图特征为:

      • 房性或室性早搏可诱发或终止心动过速;
      • 心室率很快,绝大多数≥200次/min,RR间期规则或长、短交替;
      • QRS波形正常和(或)呈功能性束支阻滞图形,两者波形并存时,若后者的RR间期较前者延长≥35ms,且同时伴RP-间期延长,说明旁道在束支阻滞的同侧;
      • 常伴有QRS波幅电交替,窄QRS波心动过速伴QRS波幅电交替对判断顺向性
        室折返性心动过速具有高度的特异性;
      • 在ST段或T波上必有逆行P-波,其RP-间期<P-R间期,且RP-间期>0.08s,可与房室结内折返性心动过速相鉴别。
    2. 逆向型房室折返性心动过速:约占5%,其折返环路为心房一房室旁道前传一心室一房室正道逆传一心房,周而复始。形成这种折返需具备3个条件:
      • 旁道前传的有效不应期比房室结短,而逆传的有效不应期比房室结长;
      • 房室正道有稳定的逆传能力;
      • 有足够长的折返时间。
        心电图特征为
      • 房性或室性早搏可诱发或终止心动过速;
      • 心室率很快,通常≥200次/min,RR间期规则;
      • QRS波群宽大畸形,呈完全性预激波形,与既往窦性心律时预激波形相似;
      • 如能辨认出逆行P-波,则RP-间期>P-R间期<0.12s。与室性心动过速鉴别有时很困难,最有用的鉴别要点是:该宽大畸形QRS波群是否与既往预激波形或室性早搏波形相似,有无逆行P-波及房室分离。
  3. 房性早搏诱发窦性停搏:在窦房结功能低下时,房性早搏尤其是短阵性房性心动过速可抑制窦性激动的发放,引发窦性停搏。
  4. 房性早搏诱发阵发性二度、三度房室传导阻滞:适时的房性早搏可诱发阵发性二度、三度房室传导阻滞。与房性早搏在房室交接区内发生隐匿性传导,导致其后的窦性激动亦在房室交接区内发生连续的隐匿性传导或房室交接区同时存在3相、4相阻滞有关。

房性早搏诱发阵发性二度、三度房室传导阻滞(心电图)

  1. 房性早搏诱发继发性室性早搏二联律:房性早搏产生的较长代偿间歇,易诱发继发性室性早搏,室性早搏后的长间歇又为下一个继发性室性早搏创造了条件,周而复始,便形成偶联间期固定的单源性室性早搏二联律。
  2. 房性早搏诱发非时相性心房内差异性传导:
    心电图特征

    • 早搏代偿间歇之后,出现1个或连续数个窦性P波形态发生改变;
    • 变形的P波又是窦性P波应出现的位置,且多次重复出现。成对房性早搏诱发非时相性心房内差异性传导或房性逸搏(心电图)
      发生机制
    • 早搏在心房传导束内发生隐匿性传导:由于结间束、房间束的不应期不一致,房性早搏在逆传窦房结时,可在窦房交接区内产生隐匿性折返,并隐匿性地激动了结间束、房间束,使其产生新的不应期,影响下一个窦性激动的正常除极致P波形态改变;
    • 心房内4相性阻滞:房性早搏产生较长的代偿间歇,结间束或房间束发生4相性阻滞。
      鉴别诊断
    • 应注意与窦房结内游走节律、窦房结至心房内游走节律、房性逸搏及房性融合波相鉴别。
  3. 房性早搏诱发窦房结内游走节律:房性早搏逆传重整窦性节律后,可引起窦房结起搏点暂时转移或游走,出现早搏后的PP间期不规则,P波形态由低→高或由高→低周期性改变,直至PP间期规则,P波形态一致。据此特征可与非时相性心房内差异性传导相鉴别。
  4. 房性早搏诱发房性逸搏或房性逸搏心律:房性早搏逆传可抑制窦性激动的发放,心房起搏点被动性地发放激动,形成房性逸搏或逸搏心律。其延迟出现的P'波形态与窦性P波不一致,逸搏周期多固定,且较窦性周期长,在1.0~1.20s。
  5. 房性早搏诱发加速的房性逸搏或加速的房性逸搏心律:房性早搏代偿间歇后稍延迟出现的P'波形态与窦性P波不一致,逸搏周期多固定且较窦性周期短,其周期<1.0s,频率>60次/min。
  6. 房性早搏诱发房室交接性或室性逸搏及其逸搏心律:房性早搏引起的较长代偿间歇,可诱发房室交接性、室性逸搏或逸搏心律。

房性早搏的鉴别诊断

  • 未下传的房性早搏二联律:若P'波落在T波上而未能下传时,则极易误诊为窦性心动过缓,需特别注意T波形态的改变。
  • 未下传的房性早搏三联律:若P'波落在T波上,不能识别或未注意识别时,则表现为短的窦性周期与长的窦性周期(实为夹有1个未下传房性早搏的偶联间期和代偿间歇之和)相交替的窦性二联律,类似于窦性早搏二联律、交替性窦性停搏、3:2窦房传导阻滞、显著窦性心律不齐、窦房交接区快慢径路交替性传导等。鉴别时需注意寻找P'波及T波形态改变,必要时加做S5导联、食道导联或放大电压、加快走纸速度使P'波显露。
  • 心房下部早搏与房室交接性早搏的鉴别:心房下部早搏与逆行P-波位于QRS波群之前的房室交接性早搏均表现为逆行P-波。两者区别主要根据P-R间期的长短,若P-R间期≥0.12s,则为前者;若P-R间期<0.12s,则为后者。
  • 房性早搏伴心室内差异性传导与室性早搏的鉴别:两者鉴别主要根据宽大畸形QRS-T波群,其前有无相关的P'波及代偿间歇是否完全。
  • 房性早搏与窦性夺获的鉴别:窦性夺获多见于干扰性房室脱节时,虽然亦是提早出现,但它的发生部位是窦性P波的位置,仔细测量两者不难鉴别。

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