认识“干扰”(心脏传导障碍)及其心电图表现

凡是由生理性不应期引起的传导障碍均称为干扰;广义的干扰还包括一个起搏点的冲动重整另一个起搏点的节律。

分类

  • 根据干扰的程度分类:

    • 不完全性干扰(相对干扰):系后一激动遇及前一激动的相对不应期而引起传导延缓或传导途径改变,出现时间延长或差异性传导;
    • 完全性干扰(绝对干扰):系后一激动遇及前一激动的绝对不应期而出现传导中断。
  • 根据干扰的方向异同分类:同向性干扰、异向性干扰。
  • 根据节律点的异同分类:同源性干扰、异源性干扰。
  • 根据干扰发生的部位分类:窦房结内干扰、窦房交接区干扰、心房内干扰、房窒交接区干扰、心室内干扰。

各类干扰的心电图特征

窦房结内干扰:异位起搏点的冲动经窦房交接区逆传侵入窦房结,使其节律重整,出现不完全性代偿间歇,即夹有早搏的前后两个PP间期小于窦性PP间期的2倍。多见于适时的房性早搏,偶见于能逆传心房的房室交接性早搏、室性早搏。

肺心病患者出现肺型P波、室性早搏逆传心房并重整窦性节律出现不完全性代偿间歇

窦房交接区干扰

  • 绝对干扰:异位起搏点逆传的冲动与窦性激动在窦房交接区发生相互干扰,出现完全性代偿间歇。见于舒张晚期的房性早搏、部分能逆传心房的房窒交接性早搏、室性早搏。
  • 相对干扰:间位型房性早搏引起窦性P波后延而呈次等周期代偿间歇,系窦性激动下传时遇及房性早搏的冲动隐匿性逆传人窦房交接区所产生的相对不应期引起干扰性传导延缓,致窦性P波较预期出现的时间要晚。其心电图特征为夹有房性早搏的PP间期>l个窦性周期,早搏后的回归周期P'P间期<1个窦性周期。

心房内干扰

  • 房性融合波:为最常见的心房内干扰,系两个不同节律点的冲动同时传人心房,各自激动心房的一部分而形成的P波。多见于窦性激动与房性激动或能逆传心房的房室交接性、窒性异位搏动的融合,偶见于房性激动与另一源房性激动或能逆传心房的房室交接性、室性异位搏动的融合。其心电图特征为:

    • 同时出现窦性P波、异位P'波及介于两者之间的中间型P波(房性融合波);
    • 房性融合波的P波形态多变;
    • 房性融合波出现的位置应该是窦性P波与异位P'波预期出现的位置。非阵发性房性心动过速伴不同程度的房性融合渡(心电图)
  • 时相性心房内差异性传导:系激动遇及前一激动后的心房肌、心房内传导组织的相对不应期而引起干扰性心房内传导延缓,出现心房内差异性传导。多见于单源性房性早搏、房性心动过速时,较短的P'P'间期与较长的P'P'间期的P'波形态不同。
  • 非时相性心房内差异性传导:早搏的代偿间歇之后,出现1个或连续数个窦性P波形态发生改变。与早搏在心房内传导束发生隐匿性传导或心房内4相性阻滞有关。应注意与窦房结内游走节律、窦房结至心房内游走节律、房性逸搏及房性融合波相鉴别。

房窒交接区干扰:房室交接区是室上性激动下传心室、心室激动逆传心房的“交通要道”,各类激动可在此处出现同向性、异向性的绝对干扰或(和)相对干扰现象,呈现干扰性传导中断或(和)传导延缓。

  • 绝对干扰现象:系激动传至房室交接区时,遇及交接区仍处于前一激动后的绝对不应期而出现传导中断现象。根据激动传导方向的异同可分为:

    • 同向性干扰:指前一次激动造成后一次或数次激动在房窒交接区下传过程中受阻,见于房性心动过速、心房扑动伴不规则的房窒传导、心房颤动时RR间期绝对不规则及落在ST段、T波上未能下传的房性早搏;造成上述现象,一方面是由生理性不应期所致,另一方面是受到隐匿性传导的影响,这是一种生理性保护机制,使心脏免遭频繁搏动。
    • 异向性干扰:指起源于窦房结、心房的激动下传时与起源于房窒交接区、心室的异位激动在房窒交接区发生干扰性传导中断,见于房室交接性早搏、室性早搏干扰窦性P波下传而出现完全性代偿间歇及房窒交接性逸搏、室性逸搏、心室人工起搏干扰窦性P波下传,如P波出现逸搏QRS波群之前,其PR间期<0.12s或较窦性PR间期短0.06s以上,或P波落在QRS波群、ST段、T波上未能下传心窒。窦性心动过缓、房性早搏、房室交接性逸搏、窦性夺获伴干扰性PR间期延长(心电图)
  • 相对干扰现象:系激动传至房室交接区时,遇及交接区仍处于前一激动后的相对不应期而出现干扰性传导延缓。相对干扰现象包括:

    • 同向性干扰:落在T波上的房性早搏下传时出现干扰性P'R间期延长,其P'R间期的长短与RP'间期呈反比关系,即RP'间期短,其P'R间期长;反之,RP'间期长,其P'R间期短。
    • 异向性干扰:间位型早搏、干扰性房室分离时窦性夺获心室时所出现的干扰性PR间期延长。

束支、分支内干扰现象

束支、分支内干扰现象即通常所说的心室内差异性传导,是指室上性激动下传心窒时,遇及心室内传导组织的绝对或相对不应期而出现非同步传导,造成QRS波形呈束支和(或)分支阻滞图形。

  • 产生机制:

    • 双束支、分支的不应期不一致:在正常情况下,右束支的不应期较左束支略长,左前分支的不应期较左后分支略长,故发生心室内差异性传导时,85% QRS波群呈右束支阻滞或伴左前分支阻滞图形,其次为左束支阻滞图形;
    • 冲动提早的程度:提早的冲动须发生在一定的时间内,即下传时遇及左、右束支传导时间互差≥25~40ms;
    • 长-短周期情况:即Ashman现象,传导组织不应期的长短与前面的RR间期长短有关,前面的RR间期长,则产生相对长的不应期,有利于心室内差异性传导的发生。
  • 心电图特征:

    • 窒上性早搏(窦性早搏、房性早搏、房窒交接性早搏)、各类的反复搏动、阵发性房性心动过速、心房扑动、心房颤动时出现QRS波群呈右束支、右束支伴左前分支、左束支阻滞图形;心房颤动伴快速心室率及连续的心室内差异性传导(心电图)
    • 干扰性房窒分离窦性夺获心室时出现异常的QRS波形;显著的窦性心动过缓房室交接性逸搏一窦性夺获二联律伴干扰性P-R间期延长及心室内差异性传导(心电图)
    • 差异性传导的QRS波形多变。

心室内干扰现象

  • 室性融合波:有异源性、同源性室性融合波两种。前者指两个不同节律点的冲动同时传人心室,各自激动心窒一部分而形成的QRS波群;而后者指预激综合征时,窦性或房性冲动同时沿房窒旁道、正道下传心窒,各自激动心室一部分而形成的QRS波群。下面着重讨论窦性激动与窒性异位激动所形成异源性窒性融合波的心电图特征:

    • 其QRS波形介于窦性QRS波群与室性QRS波群之间,且形态多变;
    • 其前必有与其相关的窦性P渡,且PR间期较窦性PR间期短0~0.06s,0.06s是冲动从最周边的室性异位起搏点逆传至房室交接区所需的最长时间;
    • 其QRS波群时间介于窦性QRS波群与窒性QRS波群之间,但决不会超过窦性QRS波群时间加上0.06s;
    • 有束支阻滞时,如室性异位激动起源于束支阻滞同侧的心室,则所产生的室性融合波可正常化。MV1、MV5导联同步记录,显示窦性心动过缓、一度房室传导阻滞、完全性右柬支阻滞、加速的室性逸搏心律、室性融合波正常化(心电图)
  • 室性早搏伴心室内差异性传导:由于心室肌不应期较短,此情况少见,但在短阵性室性心动过速、成对出现的单源性室性早搏中,若第1个窒性早搏的QRS波形较其他室性早搏更为宽大畸形,则可用室性早搏伴心室内差异性传导来解释。系长,短周期后,第1个室性早搏遇及前一次窦性激动后的心室相对不应期,使冲动在浦肯野纤维或心室肌内出现传导延缓。上、下两行Ⅱ导联系同时不连续记录,显示多形性室性早搏MV1导联同时不连续记录,定准电压0.5mV。下行显示室性早搏伴心室内差异性传导(心电图)
  • 室性并行心律外出时绝对干扰现象:若并行节律点的冲动发生在心室应激期时(TP段)而未能出现异位QRS波群,则考虑异,肌连接区外出二度阻滞;若并行节律点的冲动发生在心窒不应期时(QRS波群、ST段、T波上)而未能出现异位QRS波群,则首先考虑遇及心室绝对不应期而发生绝对干扰所致,其次是异-肌连接区外出二度阻滞。

室上性激动在房室交接区发生干扰时的心电图特征

房性早搏、房性心动过速、心房扑动在下传心窒时,可发生房室交接区内绝对、相对干扰及束支内相对干扰,出现以下4种心电图表现:

  • P'(F)波呈阻滞型,系遇及房窒交接区组织的绝对不应期;
  • P'(F)在房室交接区内发生隐匿性传导,系遇及房室交接区组织由绝对不应期向相对不应期过渡时;
  • P'(F)-R间期出现干扰性延长,系遇及房窒交接区组织的相对不应期;
  • P'(F)波下传的QRS波群呈心室内差异性传导,系遇及左、右束支或分支的不应期不一致。以上4种情况有时会同时出现,可统称为房窒干扰现象。

双源性或心房内双径路折返引起的房性早搏二联律伴房室干扰现象(心电图)

干扰的诊断及临床意义

干扰是—种生理性传导障碍,属继发性改变。书写心电图诊断时,对于干扰现象一般可省略不写,特殊情况可列出,如伴心室内差异性传导,以示与窒性早搏相区别。

干扰,一方面是一种生理性保护机制,在房性心动过速、心房扑动、心房颤动时可防止过快的心房率下传心室,免遭心室过于频繁搏动而诱发心源性休克、心室颤动等;另一方面若窒上性激动在房窒交接区发生连续干扰及重整下级逸搏起搏点(本质为隐匿性传导),则可出现貌似阵发性三度房室传导阻滞及短阵性心窒停搏而诱发晕厥或阿,斯综合征;此外,认识各种干扰引起的心电现象,有利于提高疑难、复杂心律失常诊断的准确率。

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