干扰性房室分离

窦性或房性激动与房室交接区或室性激动在房窒交接区内发生连续≥3次的绝对干扰所形成的房室分离,称为干扰性房室分离。若伴有心房或心室夺获,则称为不完全性房室分离;若无夺获,则称为完全性房窒分离。

分类

干扰性房室分离分为完全性和不完全性房室分离两类,其区别点主要是根据有无心室夺获或心房夺获。

  • 完全性干扰性房窒分离:绝对的完全性干扰性房窒分离是极其罕见的。
  • 不完全性干扰性房室分离:心室夺获的表现形式有4种:

    • 全部性夺获:其下传QRS波形正常或伴心室内差异性传导;
    • 部分性夺获:以室性融合波形式出现;
    • 企图性夺获:表现为房室交接区隐匿性传导且重整下级起搏点节律,使其节律不齐;
    • 意外性夺获:表现为房室结内超常期传导、慢径路传导及空隙现象。

产生机制

  • 失职性分离:是由窦房结自律性降低引起。当窦性频率低于下级起搏点(房窒交接区、心窒)频率时,下级起搏点便被动地发放冲动,同时逆传至房室交接区与窦性激动发生连续≥3次的干扰。
  • 超越性分离:是由下级起搏点自律性增高所致。窦房结自律性正常,而下级起搏点自律性明显增高,其频率超过窦性频率,因房室结多存在生理性窒房逆传阻滞,下级起搏点的冲动仅逆传至房室交接区,心房仍由窦性控制,从而形成干扰性房窒分离。
  • 等频性分离:窦房结(或心房)和房室交接区或心室起搏点发放冲动的频率相等或接近,且两者同时传至房窒交接区产生一系列的绝对干扰现象,形成等频性房室分离。两个起搏点频率相等,可能是偶然的巧合,更可能是一种特殊的电生理现象——“趋同现象”或“同步化现象”所致,即心脏两个起搏点频率相差<25%时,易出现“趋同现象”或“同步化现象”,频率慢的起搏点逐渐增速,接近于频率快的起搏点直至相等,形成等频率搏动。“趋同现象”使随后P波固定地出现在QRS波群稍前、QRS波群中、ST段及T波顶峰之前,并持续一定时间(数分钟至数十分钟),则称为钩拢现象。

心电图表现

  • 窦性心动过缓与房窒交接性逸搏心律并存:表现为窦性P波位于房室交接性QRS波群之前(其PR间期小于窦性下传心室的PR间期0.06s以上或PR间期长短不一)、P波落在QRS波群之中或P波位于ST段、T波顶峰之前的一段时间内,窦性P波不能下传心窒;若P波出现在T波降肢以后,便可夺获心室;两者频率40~60次/min。MV5导联连续记录,显示窦性心动过缓、房室交接性逸搏心律、完全性干扰性房室分离(心电图)
  • 窦性心动过缓与加速的室性逸搏心律或心室人工起搏心律并存:表现为窦性P波位于室性QRS波群之前(PR间期小于窦性下传心室的PR间期0.06s以上或PR间期长短不一)、P波落在QRS波群之中或P波位于ST段、T波顶峰之前的一段时间内,窦性P波不能下传心室;若P波出现在T波降肢以后,便可夺获心室;两者频率40~60次/min。
  • 正常心率的窦性心律或窦性心动过速与非阵发性房室交接性心动过速并存:表现为窦性P波位于房室交接性QRS波群之前(PR间期小于窦性下传心室的PR间期0.06s以上或PR间期长短不一)、P波落在QRS波群之中或P波位于ST段、T波顶峰之前的一段时间内,窦性P波不能下传心窒;若P波出现在T波降肢以后,便可夺获心室;两者频率接近且竞争性地控制心窒,频率61~130次/min,多数为70~100次/min。

    窦性心律、非阵发性房室交接性心动过速(68次/min)、房性融合波、完全性干扰性房室分离(心电图)

  • 正常心率的窦性心律与非阵发性室性心动过速并存:表现为窦性P波位于窒性QRS波群之前(PR间期小于窦性下传心室的PR间期0.06s以上或PR间期长短不一)、P波落在QRS波群之中或P波位于ST段、T波顶峰之前的一段时间内,窦性P波不能下传心室;若P波出现在T波降肢以后,便可夺获心室;两者频率61~100次/min。室性早搏(R3)、非阵发性室性心动过速(64次/min)、不完全性干扰性房室分离(心电图)
  • 窦性心律(包括窦性心动过缓、正常心率、心动过速)与阵发性房室交接性心动过速并存。
  • 窦性心律与阵发性窒性心动过速并存。成对室性早搏、短阵性室性心动过速、室性融合波、不完全性干扰性房室分离(心电图)
  • 罕见的双重性异位性心动过速并存:包括房性与房室交接性心动过速、房性与窒性心动过速、房室交接性与室性心动过速、房室交接性与房室交接性心动过速。

房性心动过速、房室交接性心动过速伴异一肌交接区传出3:2文氏现象、等频性干扰性房室分离

诊断要点

  • 心房波与心室波完全无关或大部分无关。
  • 心房波出现在房窒传导系统的生理性绝对不应期内。
  • 心室率≥心房率。
  • 心房波出现在房室传导系统的应激期内便能夺获心室,形成不完全性干扰性房室分离。

鉴别诊断

  • 高度、几乎完全性房室传导阻滞与不完全性干扰性房窒分离的鉴别:两者都存在房室分离和心室夺获,所不同的是前者心房率>心室率,心窒率<45次/min,心房波出现在T波之后大多不能下传心室;而后者心室率≥心房率,心房波出现在T波之后能下传心室。
  • 三度房窒传导阻滞与完全性干扰性房窒分离的鉴别:两者都存在房窒分离,所不同的是前者心房率>心室率,心室率<45次/min,心房波出现在T波之后均不能下传心室;而后者心窒率≥心房率,心房波出现在QRS波群稍前、QRS波群中、ST段及T波顶峰之前的一段时间内不能下传心室,一旦出现在T波降肢以后,便可夺获心室。
  • 二度房窒传导阻滞合并房室干扰现象与三度房室传导阻滞的鉴别:两者都存在房室分离,诊断时容易混淆,但两者的鉴别对临床又非常重要,有时又很困难;所不同的是前者心房率>心室率,心室率>60次/min,心房波出现在QRS波群稍前、QRS波群中、ST段及T波顶峰之前的一段时间内不能下传心窒,出现在T波之后部分不能下传心室,部分能下传心室;而后者心室率<45次/min,心房波出现在T波之后均不能下传心室。

临床意义

干扰性房窒分离,是一种生理性传导障碍,它的出现本身并无重要性,其临床意义主要取决于两个起搏点的频率及基础心脏病的病因。

若窦性频率持续<50次/min而出现下级起搏点被动发放,则提示窦房结功能低下,此时的房室交接性逸搏或室性逸搏具有避免心脏停搏的保护性代偿意义;

若窦性频率正常而下级起搏点主动性地发放冲动,其频率61~130次/min,两者竞争性地控制心窒,则为非阵发性房窒交接性心动过速或非阵发性室性心动过速,或者窦性频率正常、窦性心动过速而出现阵发性房窒交接性心动过速或阵发性室性心动过速,则多见于洋地黄中毒、急性心肌梗死、心肌炎、低钾血症及心脏手术等。

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