房室分离:完全性阻滞性、混合性房室分离

房室分离是指心脏有两个起搏点发放冲动,其中心房由窦性、房性或能逆传心房的房室交接区起搏点控制,而心室则由房室交接区或心室起搏点控制,两者的冲动在房室交接区内产生一系列的绝对干扰现象或阻滞现象(≥3次)。根据分离的性质可分为阻滞性、干扰性及两者兼有之的混合性房室分离3种类型;根据分离的程度可分为完全性和不完全性房室分离2种类型。通常所说的房室分离一般是指干扰性房室分离。

完全性阻滞性房室分离

完全性阻滞性房室分离又称为三度房室传导阻滞,系房室交接区、希氏束及束支等传导组织绝对不应期异常地延长所致。完全性阻滞性房室分离见于器质性心脏病、电解质紊乱及洋地黄中毒等。

心电图特征

  • 心房由窦性、房性或房室交接区节律控制,即可见窦性P波、房性P'波、F波、f波或P-波;
  • 心室由房室交接区或心室起搏点控制,其频率<60次/min(有的学者认为心室率应<45次/min),QRS波形正常或宽大畸形;
  • 心房波与心室波完全脱离关系,即心房波与心室波各以自身固有的频率发放激动,其PR间期、P'R间期、P-R间期或FR间期长短不一;
  • 心房率大于心室率,且心房波落在心室的应激期上均未能下传心室,即P波、P'波、F波或P-波出现在TP段上均未能下传。

V1导联同时不连续记录。上行显示心房颤动伴缓慢的心室率、房室交接性逸搏、多形性室性早搏二联律、三度房室传导阻滞;下行显示心房颤动、三度房室传导阻滞、房室交接性逸搏心律、洋地黄中毒(心电图)

干扰性房室分离会在后面单独提及。

混合性房室分离

房室交接区病理性阻滞与生理性干扰并存所形成的房室分离称为混合性房室分离。

发生机制:

  • 系房室交接区组织的不应期有病理性延长,导致出现在T波之后的部分窦性或房性激动不能下传心室;
  • 下级起搏点的自律性增高,且存在生理性室房逆传阻滞,但其所产生的不应期干扰窦性或房性激动下传心室,导致出现在QRS波群稍前、QRS波群中、ST段及T波顶峰之前的一段时间内的窦性或房性激动不能下传心室。

心电图特征:

  • 心房率大于心室率,心室率>60次/min;
  • 心房波出现在QRS波群稍前、QRS波群中、ST段及T波顶峰之前的一段时间内不能下传心室,出现在T波之后部分不能下传心室,部分能下传心室;
  • QRS波形视下级起搏点的位置,可呈正常或宽大畸形。

房室分离心电图特征

图:上、下两行MVi导联系不同时刻记录。上行显示略有室相性窦性心律不齐、2:1二度房室传导阻滞、完全性右束支阻滞;下行显示貌似高度或几乎完全性房室传导阻滞(实为2:1二度房室传导阻滞伴逸搏干扰现象,为混合性房室分离)、完全性右束支阻滞、室性逸搏心律,提示双柬支阻滞(即2:1二度房室传导阻滞发生在左束支内)。

临床意义

阻滞性房室分离多见于器质性心脏病、电解质紊乱及洋地黄中毒等。若下级起搏点频率缓慢(<45次/min)或经阿托品、异丙肾上腺素等药物治疗提高心室率不明显者或患者出现晕厥,应及时安装人工起搏器。

干扰性房室分离临床意义以后单独提及。

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