心室分离:阻滞性、干扰性心室分离

心室分离有阻滞性和干扰性心室分离之分,下面分别做介绍。

阻滞性心室分离

基本概念:阻滞性心室分离又称为局限性完全性心室内传导阻滞或心室脱节,系指心室肌的某一部分与心室肌的其余部分,分别由两个独立的、互不干扰的起搏点所激动。通常前者由心室内异位起搏点控制(心室自主节律、心室扑动、心室颤动),所产生的QRS波幅较低矮,后者多由窦性激动下传心室,所产生的QRS波幅较高。

发生机制:系心室内多部位严重病变,阻碍心脏传导系统和心室肌的电传导,导致阻滞圈内的心肌出现双向阻滞,阻滞圈内的起搏点与另—起搏点各自控制一部分心室肌或单侧心室,互不干扰对方的频率或节律。

类型:

  • 室上性节律(窦性、房性、房室交接性)伴心室扑动或颤动;

    图A、B系同时不连续记录,前者显示窦性心律、阵发性心室扑动,后者显示窦性心律(心电图)

  • 室上性节律伴心室异位节律;

    V1、V5导联同步记录,显示窦性心律与加速的室性逸搏心律形成心室电分离现象(心电图)室上性节律伴心室异位节律

    ▲ 男性,38岁,扩张型心肌病患者。Ⅱ导联系心动过速电击后连续记录,显示窦性心动过缓、P波高尖,提示右心房肥大、预激综合征、室性早搏( R19)、心室电分离现象(R2、R8、R12、R18搏动系双向阻滞圈内室性逸搏伴外出二度~高度阻滞)、ST段呈水平型延长。

  • 心室自主节律伴心室扑动或颤动;
  • 心室内有两个互不干扰的自主节律;
  • 室上性激动经左、右束支下传分别使左、右心室除极产生两个互不相关的QRS波群。

临床意义:多见于严重的器质性心脏病或临终期。Katz等认为心室电分离现象是一种不可逆的病理现象,它使血流动力学及冠状动脉灌注严重恶化,继而导致心肌缺血,在心肌的不同层次发生碎裂波,表现了心电离散,故心室电分离现象提示心肌病变严重而广泛,预后极差。

干扰性心室分离

发自心脏两个节律点的冲动从不同的方向同时进入心室,且各自激动心室的一部分,形成连续≥3次的室性融合波,称为干扰性心室分离。

发生机制:心脏两个节律点发放冲动的频率相等或接近,且两者激动心室的时间差小于窦性QRS波群时间。否则,两者频率不同或频率相同,但激动心室的时间差大于窦性QRS波群时间,就不会形成一系列的室性融合波。这两个节律点可以是室上性节律与室性节律(室性逸搏心律、加速的室性逸搏心律、非阵发性室性心动过速、阵发性室性心动过速及心室人工起搏心律)并存或双源性室性异位节律。

心电图特征:

  • 有两个节律点激动心室所产生的QRS波群和QRS,波群或有两种固定形态的纯室性QRS'波群;
  • 这两个节律点的频率相等或接近,其基本周期互差
  • 至少连续出现3次室性融合波,其形态介于其他两种QRS波群之间,视融合程度不同,其形态可以多变;
  • 若是双源性室性异位节律,其室性融合波往往“正常化”;
  • 室性融合波出现的时间必须是两个节律点冲动同时或几乎同时出现的时间。

干扰性心室分离(心电图)

▲ 图:MV1导联连续记录,显示二度窦房传导阻滞呈2:1传导、房室传导延缓(PR间期0.22s)、室性逸搏心律、不同程度室性融合波酷似右束支内文氏现象(上行R2~R4、下行R1)、完全性左束支阻滞(下行R6、R7)、室性逸搏诱发左柬支内韦金斯基现象、干扰性心室分离

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