室性早搏伴折返径路内A型交替性反向文氏周期

患者男性,32岁,临床诊断:病毒性心肌炎。

室性早搏伴折返径路内A型交替性反向文氏周期心电图精解

心电图特征

V1导联连续记录,示QRS波形有4种:

  • 呈rS型,P-R间期0.14s,为窦性激动下传心室;
  • 呈qrs型,P-R间期0.11s,为室性融合波,如E1;
  • 呈qR型,提早出现,其前无P波,系室性早搏,如E2;
  • 也呈qR型,发生在长一短周期之后,符合室性早搏伴心室内差异性传导,如E3。

室性早搏的偶联间期由0.80s→0.69s→0.50s→早搏消失,连续出现3次窦性搏动,周而复始,显示室性早搏伴折返径路内A型交替性反向文氏周期。

精解与讨论

梯形图RP行斜线区代表有效不应期的长短,虚线表示窦性激动进入折返径路前的心室内传导,实线表示折返径路。本例折返径路近端的有效不应期稍长于1个窦性周期,远端的有效不应期短于窦性周期的2倍,窦性激动S1、S3和S5通过折返径路折回心室,分别引起偶联间期0.80s、0.69s和0.50s的室性融合波E1、室性早搏E2和E3,表明激动在穿越折返径路远端阻滞区的速度逐渐加快,以致S5激动折回心室时,心室内传导组织、心室肌尚未完全脱离不应期,导致室性早搏E3发生心室内差异性传导。

E1、E2、E3的激动又进入折返径路,但在近端被阻滞,当S7激动折回心室时,因传导速度加快在远端遇及前一激动的有效不应期而阻滞,下一个激动S8则被阻滞在近端。故窦性激动如S1、S3、S5和S7在折返径路远端发生4:3传出反向文氏现象,下行最后一个文氏周期远端为3:2传出阻滞,说明折返径路内有两个水平阻滞区,即近端2:1阻滞,远端3:2~4:3传出反向文氏现象,符合A型交替性反向文氏周期。

因心室肌不应期甚短,室性早搏不易产生心室内差异性传导,但一旦出现,则提示心肌有病变。本例系病毒性心肌炎患者,室性早搏发生心室内差异性传导,表明心室内传导组织、心室肌受炎症影响,其不应期出现病理性延长,这更有利于折返性早搏的形成。

本例应与下列心律失常相鉴别:

  • 偶联间期反向文氏型室性并行心律:当两个室性早搏的间距为并行灶的基本周期,且稍短于2个窦性周期时,则每个室性早搏愈来愈接近前面的窦性搏动,直至落到前一个窦性搏动后的绝对不应期内而消失,貌似折返径路内反向文氏现象;但并行心律属起源异常,与其前配对的心搏无关,两个室性早搏之间的距离相等或呈倍数关系,仍保持并行心律的特点;本例两个室性早搏的间距不等,亦不呈倍数关系,可排除偶联间期反向文氏型并行心律。
  • 室性并行心律伴文氏型传出阻滞:表现为偶联间期长短无规律地改变,两个相邻室性早搏的E-E间期呈渐短突长,长E-E间期短于最短E-E间期的2倍;本例室性早搏的偶联间期由长到短有规律地改变,尔后出现固定偶联间期,表明室性早搏与其前配对的心搏有关,属传导异常;此外,最长E-E间期3.39~3. 45s,大于最短E-E间期1.47s的2倍,故本例可除外室性并行心律伴文氏型传出阻滞。
  • 多源性室性早搏:属起源异常,其偶联间期、QRS波形均不一致,本例虽然早搏偶联间期、QRS波形不一致,但偶联间期由长到短有规律地变化,故仍考虑为传导异常,可除外多源性室性早搏。
  • 异位起搏点自律性强度不等引起偶联间期长短不一:属起源异常,当异位灶的自律性增强时,其发放频率加快,表现为短的偶联间期;当自律性强度减低时,其发放频率减慢,则出现长的偶联间期,但像本例偶联间期由长到短有规律地改变,是非常罕见的。

心电图诊断

  • 窦性心律;
  • 频发室性早搏,呈显性、隐性二联律,有时伴心室内差异性传导;
  • 室性融合波;
  • 心室折返径路内A型交替性反向文氏周期(近端2:1阻滞,远端3:2~4:3反向文氏现象)。

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