室性早搏

室性早搏的心电图特征

  • 提早出现宽大畸形QRS-T波群,时间≥0.12s,T波方向与QRS主波方向相反。
  • 其前无相关的P波,其后偶有P-波,RP-间期<0.20s。
  • 多呈完全性代偿间歇,若有P-波出现可呈不完全性代偿间歇。

室性早搏的定位诊断

根据室性早搏QRS波形的特征来推测异位起搏点的部位,对于评估心室受损部位(如左心室受累时常出现左室型早搏,一般多严重)、为折返性室性早搏和室性心动过速的射频消融治疗提供参考等有一定的临床价值。

  • 高位室性早搏:起源于室间隔上部,希氏束分叉附近,提早出现的QRS波形与窦性略异,时间0.08~0.11s,其后可伴随逆行P-波,RP-间期<0.20s,代偿间歇常完全。有时与房室交接性早搏伴非时相性心室内差异性传导难以鉴别。高位室性早搏二联律、有时伴逆传心房及房性融合波(心电图)
  • 右束支型或右室型室性早搏:起源于右束支近端,其QRS波形呈左束支阻滞图形;起源于右室壁的心肌中,其QRS波形类似左束支阻滞图形,即V1、V2导联主波向下,Ⅰ、V5、V6导联主波向上。
  • 左束支型或左室型室性早搏:起源于左束支近端,其QRS波形呈右束支阻滞图形;起源于左室壁的心肌中,其QRS波形类似右束支阻滞图形,即V1、V2导联主波向上,Ⅰ、V5、V6导联主波向下。
  • 左前分支型室性早搏:起源于左前分支近端,其QRS波形呈右束支阻滞图形伴电轴右偏。
  • 左后分支型室性早搏:起源于左后分支近端,其QRS波形呈右束支阻滞图形伴电轴左偏。
  • 心尖部室性早搏:亦称心室下部早搏,其QRS波形在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下。
  • 心底部室性早搏:亦称心室上部早搏,其QRS波形在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上。若起源于右心室流出道,其QRS波形除Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上外,胸前导联波形类似左束支阻滞图形。
  • 前壁部室性早搏:V1~V6导联QRS主波均向下。
  • 后壁部室性早搏:V1~V6导联QRS主波均向上。
  • 左心室侧壁部室性早搏:V1~V3导联QRS主波向上,V5、V6导联QRS主波向下。

特殊类型的室性早搏

室性早搏QRS波形的变异

  • 多源性室性早搏:同一导联中至少有3种QRS波形且偶联间期不等的室性早搏。如呈两种形态、偶联间期不等的室性早搏,则称为双源性室性早搏。
    风心病、心房颤动患者服用洋地黄过程中出现多源性室性早搏,提示洋地黄过量或中毒(心电图)
  • 多形性室性早搏:同一导联中室性早搏QRS波形不一,但偶联间期相等;表明传人径路只有一条,而传出径路有多条,其出口位置各异,但传至心室所需时间是相等的,类似房室结内倒Y型折返径路。
    多形性室性早搏二联律、间歇性T波改变(心电图)
  • 室性早搏伴心室内差异性传导:多发生在收缩中、晚期的同源性室性早搏,少数可发生在舒张早期。因遇及浦肯野纤维或心室肌的相对不应期而出现心室内差异性传导,其QRS波形较舒张期出现的室性早搏宽大畸形。并行性室性早搏二联律,有时伴心室内差异性传导(R4)
  • 特宽型室性早搏:室性早搏QRS波群时间>0.16s。多见于严重的器质性心脏病。其QRS波群愈宽,预后愈差。属病理性早搏。
  • 特矮型室性早搏:所有导联室性早搏QRS波幅均<1.0mV。属病理性早搏。
  • 平顶型室性早搏:室性早搏QRS波形类似于左束支阻滞时V5、V6导联QRS波形的特征。属病理性早搏。
  • 室性融合波:舒张晚期室性早搏与窦性激动在心室内相融合而形成室性融合波,其P-R间期较窦性P-R间期短0~0.06s,形态介于室性早搏与窦性QRS波群之间。
  • 室性早搏揭示急性心肌梗死图形:极少数急性心肌梗死患者,基本的QRS-T波群形态正常,无异常Q波、ST段损伤型抬高和T波倒置,但在室性早搏QRS波群中却呈QR、QRs、qR型,ST段呈损伤型抬高伴T波高尖或倒置,显现急性心肌梗死的图形特征。可能由于基本节律时引起室间隔前下1/3左室面除极与左室游离壁除极时,其向量指向了左前方,使心肌梗死的波形特征被掩盖。当出现室性早搏引起心室非同步除极时,梗死图形才在室性早搏中充分显示出来。

近年来发现室性早搏QRS波群呈QR、QRs、qR型也见于心肌病患者。从室性早搏QRS波群中诊断心肌梗死必须符合以下先决条件:

  • 室性早搏QRS主波必须向上;
  • 必须是以R波为主的导联,如V5、V6导联等。
    胸痛患者,窦性搏动仅显示前间壁、前侧壁ST-T改变,而窒性早搏却揭示了急性心肌梗死图形(心电图)

室性早搏偶联间期的变异

  • 特早型室性早搏:室性早搏的偶联间期<0.43s,包括T波上室性早搏(Ron-T现象),可伴有心室内差异性传导。当提早指数RR'/Q-T<0.90时,易诱发严重的室性心律失常。
  • 特迟型室性早搏:室性早搏的偶联间期≥0.80s。此时室性早搏的频率≤75次/min,实为加速的室性逸搏。但由于基本节律太慢,与之相比,加速的逸搏即变为早搏。
  • 继发性室性早搏:亦称慢率性室性早搏,是指继发于长周期后的室性早搏,即该早搏仅在长R-R间期后出现,且有形成一系列室性二联律现象,室性早搏后代偿间歇又为下一个慢率性室性早搏创造条件,周而复始。继发性室性早搏(心电图)
  • 偶联间期递增型室性早搏:亦称偶联间期文氏型室性早搏。室性早搏二联律时,其偶联间期逐渐延长,直至早搏消失,连续出现2~3次窦性搏动,周而复始。若连续出现3次窦性搏动,则为心室折返径路内交替性A型文氏周期;若连续出现2次窦性搏动,则为折返径路内交替性B型文氏周期。偶联间期递增型室性早搏(心电图)
  • 偶联间期递减型室性早搏:亦称偶联间期反向文氏型室性早搏。室性早搏二联律时,其偶联间期逐渐缩短,直至落到前一窦性搏动后的绝对不应期中而消失,以致连续出现2~3次窦性搏动,周而复始。前者为折返径路内交替性B型反向文氏周期,而后者则为折返径路内交替性A型反向文氏周期。
  • 偶联间期长、短交替型室性早搏:室性早搏二联律时,其偶联间期呈长、短交替或间歇性出现,系折返径路内快、慢径路传导所致。室性早搏二联律伴心室折返径路内双径路传导(心电图)
  • 偶联间期固定、R'波形一致,连续出现≥3次,且其RR'间期相等,形成短阵性室性心动过速:当折返激动沿着同一折返环路等速传导到达同一终点,并且周而复始地循环着,便可形成短阵性室性心动过速。
  • 偶联间期固定、R'波形一致,连续出现≥3次,但其R'R'间期逐渐缩短或延长直至心动过速终止:当折返激动沿着同一折返径路折返时,其传导速度逐渐加快或减慢直至折返中断,周而复始,形成折返径路内反向文氏现象或文氏现象。窦性搏动、短阵性室性心动过速伴逆传心房及心室折返径路内5:4文氏现象(心电图)

隐匿性室性早搏二、三联律

这是一种持久的、连续的偶联间期固定型室性早搏二、三联律,并发间歇的、不定比例的传出阻滞。有以下两种类型:

  • 非间位型隐匿性室性早搏二、三联律:二联律时,室性早搏偶联间期固定,两个显性早搏之间夹有的窦性搏动数为奇数,即符合2n+l规律(n为自然数),代表隐匿性早搏的数目。三联律时,室性早搏偶联间期固定,两个显性早搏之间夹有的窦性搏动数为奇、偶数交替,即符合3n+2规律。
  • 间位型隐匿性室性早搏二、三联律:二联律时,符合1+(2n+l)规律;三联律时,符合1+(3n+2)规律。

舒张晚期室性早搏呈Ron-P现象

室性早搏QRS波群落在P波顶峰附近形成Ron-P现象,有学者认为室性早搏Ron-P现象较Ron-T现象更易诱发室性心动过速,但我们观察并非如此。

与插入性室性早搏有关的心律失常

插人性室性早搏揭示房室结内双径路传导

窦性心动过缓时,适时的室性早搏仅逆传至房室交接区使其产生新的不应期,导致下一个窦性激动下传时出现PR间期延长。该PR间期延长有3种可能:

  • 干扰性PR间期延长,其R'P间期与PR间期呈反比关系;
  • 通过房室结内慢径路传导,其PR间期固定地延长,R'P间期与PR间期不呈反比关系矛盾现象;
  • 上述两种情况兼而有之,较长的PR间期略有互差,但互差<0.06s。

插人性室性早搏引起延期性代偿间歇

有3个特征:

  • 窦性心动过缓时,适时出现插入性室性早搏;
  • 插入性早搏后第1个窦性搏动的PR间期明显地延长;
  • 插入性早搏后第2个窦性搏动不能下传心室出现较长的RR间期。

插人性室性早搏引发窦性反复搏动

插入性室性早搏后第1个窦性搏动的PR间期延长,可引发窦性反复搏动,形成-'-P-QRS-P--QRS的序列,其R-P-间期<P-R间期,且RP-间期<0.08s。

室性早搏伴室房逆传情况

  1. 室性早搏伴逆行隐匿性传导:所有室性早搏均会隐匿地逆传到房室交接区使其产生新的不应期,可绝对或相对地干扰下一个窦性激动的下传,出现完全性代偿间歇或无代偿间歇而呈插入性早搏。
  2. 室性早搏伴一度室房传导阻滞:室性早搏逆传心房大多发生在窦性心律较缓慢而偶联间期较短之时,因此时下一次窦性激动尚未传人心房,心房肌处于应激期,室性早搏逆传的激动方得以传人心房而产生逆行P-波。若其R'P-间期>0.20s,则存在一度室房传导阻滞。室性早搏伴一度室房传导阻滞(心电图)
  3. 室性早搏伴一度室房传导阻滞及房性融合波:室性早搏逆传心房时,其R'P-间期>0.20s,P-波形态介于窦性P波与深倒逆行P-波之间。需与室房逆传双径路伴心房双出口相鉴别,前者P-波位置应是窦性P波预期出现部位,且P-波形态易变,而后者R'P-间期有长、短两种,且互差≥0.06s,有两种固定形态的P-波。
  4. 室性早搏逆传引起窦性节律重整:室性早搏逆传心房后再逆传至窦房结使其节律重整,出现不完全性代偿间歇。
  5. 室性早搏伴二度室房传导阻滞:室性早搏间歇性逆传心房产生逆行P-波,故室性早搏QRS波群后面间歇性出现逆行P-波。
  6. 室性早搏伴室房逆传双径路:室性早搏的R'P-间期呈长、短两种,且互差≥0.06s,P-波形态可异同。
  7. 室性早搏引发室性反复搏动或室性反复性心动过速:室性早搏逆传心房时,可沿房室交接区另一条径路再次下传心室,形成室性反复搏动,出现R'P--QRS或R'-QRS的序列。反复搏动的QRS波形可正常或伴心室内差异性传导。若反复搏动连续出现≥3次,便形成室性反复性心动过速。
  8. 室性早搏引发房室折返性心动过速:适时的室性早搏经房室旁道逆传心房→房室正道→心室→房室旁道→心房,周而复始,形成顺向性房室折返性心动过速;若经房室正道逆传心房→房室旁道→心室→房室正道→心房,周而复始,则形成逆向型房室折返性心动过速而出现宽大畸形QRS波群。
  9. 室性早搏逆传引发非时相性心房内差异性传导:室性早搏代偿间歇后1个或数个窦性P波畸形。
  10. 室性早搏逆传心房引发房性逸搏:室性早搏逆传心房后可再逆传至窦房结使其节律重整,出现不完全性代偿间歇;也可与窦性激动在窦房交接区相干扰,出现完全性代偿间歇而引发房性逸搏。室性早搏三联律伴逆传心房及诱发房性逸搏(P7)(心电图)

室性早搏引发房性、房室交接性、室性逸搏

室性早搏代偿间歇后可出现下级起搏点被动性发放冲动,形成房性、房室交接性或室性逸搏。

室性早搏诱发严重的心律失常

Ron-T、Ron-P的室性早搏及成对室性早搏均可诱发室性心动过速、心室扑动或颤动而危及生命。

成对室性早搏QRS波形易变性的原因

成对出现的室性早搏,其QRS波形有时变异性较大,有3种可能:

  • 起源于两个部位的室性早搏;
  • 起源于同一个部位,但第2个室性早搏出现心室内差异性传导;
  • 室性早搏引发的室性反复搏动伴心室内差异性传导。

束支或分支性室性早搏与肌性室性早搏的心电图特征

  • 束支或分支性室性早搏:起源于束支或分支起搏点的早搏,称为束支或分支性室性早搏。其QRS波形类似于束支或分支阻滞图形,QRS波群时间略增宽(<0.14s)或正常。
  • 肌性室性早搏:起源于浦肯野纤维或心室肌中起搏点的早搏,称为肌性室性早搏。其QRS波形不呈典型的束支或分支阻滞图形,QRS波群更宽大畸形(≥0.14s)。

室性早搏的分级

Lown等将监护病房出现的室性早搏分为5级,认为3~5级具有警报意义,易发生严重的室性心律失常而猝死。

分级 室性早搏出现的次数及性质
0级
1A级 偶发性,<30次/h,<1次/min
1B级 偶发性,<30次/h,>1次/min
2级 频发性,>30次/h,>1次/min
3级 多形性
4A级 连续性,呈二、三联律或成对出现
4B级 连续性,呈短阵性室性心动过速
5级 早期室性早搏,呈Ron-T现象

良性室性早搏与病理性室性早搏的鉴别

室性早搏临床上非常多见,最好能判断该早搏是良性的还是病理性的。若是病理性的,是器质性心脏病所致,还是体液性异常所致(如药物中毒、电解质紊乱、酸碱平衡失调、低氧血症等),以利临床医生进一步诊治。良性与病理性室性早搏的鉴别见下表所示。

临床特征 良性室性早搏 病理性室性早搏
病程及健康状况 持续多年,健康状况良好 病程短,伴有其他症状
与运动的关系 多消失或无关 运动增多
初发早搏的年龄 青年多见 儿童、中老年多见
合并其他疾病或症状 多无,尤其是无器质性心脏病的表现,无冠心病危险因素(高血脂、高血压、肥胖、糖尿病等) 常见,尤其是早搏发生在器质性心脏病、心功能不全时
室性早搏QRS波群 良性室性早搏 病理性室性早搏
QRS波群时间 <0.14s ≥0.16s,为特宽型早搏
QRS波幅 很高,常>2.0mV 在各导联<1.0mV,为特矮型早搏,或低于同一导联的QRS波幅
QRS-T波群的外形 QRS波光滑、高尖,无切迹及顿挫,多呈R型或Qs型,ST-T与QRS主波方向相反,倒置T波多较网钝,两肢不对称 QRS波形奇特,有多个切迹及顿挫或呈平顶型早搏或在左胸导联呈QR、QRs、qR型,ST-T与QRS主波方向相同或T波类似冠状T波
早搏起源部位 起源于右心室,单源性多见 起源于左心室,多形性、多源性
偶联间期的长短 多发生在舒张早、中期 偶联间期<0.43s为特早型早搏或提早指数<0.90的Ron-T现象的早搏或Ron-P现象的舒张晚期早搏
联律情况 多无或少 多有,常呈二、三联律或成对发生
合并其他心电图异常 多无或少 可合并其他类型的早搏、传导阻滞、心房颤动、异常0波、左心室肥大及劳损、原发性ST-T改变或早搏后P波、ST段、T波、U波改变等

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