心室颤动的发生机制、分类及临床意义

发生机制

  • 心室颤动的发生机制:不十分清楚,局部激动对心室颤动的触发起着重要作用,而心室颤动的维持主要是折返机制。由功能性阻滞形成的主导折返环和结构性阻滞形成的折返环均能产生自旋波,并形成自我维持的折返激动。已经存在的自旋波在受到激动后可以产生新的自旋波,两者相互作用形成更复杂的折返。有学者认为心室颤动的发生与心外膜下心室壁中层具有独特电生理特性的M细胞和复极化异常密切相关。传统的心室颤动发生机制有单源性快速激动学说、多源性快速激动学说、环行学说和多发性微折返学说。
  • 发生心室颤动的基质:

    • 解剖学基质,如心肌梗死、室壁瘤、心肌肥厚等;
    • 功能性基质,如心肌缺血、炎症、电解质紊乱、心功能不全等;
    • 诱发基质,如长一短周期现象、电解质紊乱等。
  • 触发因素:

    • 适时的室性早搏,如Ron-T的早搏;
    • 多形性、多源性、尖端扭转性、极速型室性心动过速。

心电图特征:QRS-T波基本形态完全消失,呈现一系列快速的但波形、波幅、时距均不等的小的圆钝波,频率180~500次/min。

分类

根据心室颤动的病因分为4种类型

  • 原发性心室颤动:是由于心室存在具体的电生理异常所致,发作前不伴有严重的血流动力学紊乱,冠心病是最常见的病因,预后相对略佳。
  • 继发性心室颤动:是由于心肌严重损害导致充血性心力衰竭而诱发心室颤动,难免死亡。
  • 特发性心室颤动:指经过临床详细检查未能发现心脏有结构性异常的自发性心室颤动,猝死是其首发和致死表现,若及时安装ICD能幸免猝死。
  • 无力型心室颤动:又称临终前心室颤动,颤动波频率慢、振幅低,很快转为一条直线而心电消失。

根据颤动波粗细分为2种类型

  • 粗颤型心室颤动:其波幅≥0.5mV,见于心肌收缩功能相对较好病例,对电击除颤疗效较好,预后相对略佳,即刻进行电击除颤。
  • 细颤型心室颤动:其波幅<0. 5mV,见于心肌收缩功能差的病例,对电击除颤疗效差,预后恶劣,不宜立即进行电击除颤,须先行心脏按摩、人工呼吸和肾上腺素心内注射等方法,使细颤转为粗颤后予以电击除颤。

根据颤动波频率分为2种类型

  • 快速型心室颤动:颤动波的频率>100次/min,预后相对略佳。
  • 缓慢型心室颤动:颤动波的频率<100次/min,预后差,为濒死表现。

鉴别诊断

心房颤动伴心室内差异性传导与心房颤动伴室性早搏的鉴别

心房颤动易伴发心室内差异性传导,也常伴发室性早搏,有时两者会同时发生(下图)。

V1、V5导联同步记录,显示心房颤动伴心室内差异性传导(R4)及成对室性早搏(R6、R7)(心电图)

对两者的鉴别诊断具有重要意义,但有时又较难鉴别。下表有助于两者的鉴别。

鉴别要点 心房颤动伴心室内差异性传导 心房颤动伴室性早搏
平均心室率 心室率较快时易发生 心帘率大多较慢
周期顺序 多发生在长-短周期后 短-长周期后出现异形QRS波群者为室性早搏,继发性室性早搏亦表现为长.短周期后出现
偶联间期 短而不固定 较短而固定(但多源性、并行心律型、自律性增高型者不同定)
联律情况 心房颤动伴心室内差异性传导 常呈二、三、四联律出现
V1导联QRS波形 多呈三相波rsR'型,时间≤0.12s 多呈单相、双相波,如呈R、qR、QR、Rs、RS、Qs、rS型等,时间≥0.12s
QRS波群起始向量及易变性 起始向量多一致,QRS波形易变 起始向量不一致.QRS波形多固定,(融合波、多形性、多源性除外)
V5、V6导联QRS波形 呈Rs、qRs型 多呈R、RS、QR、QS、rS型
类代偿间期 多有
无人区电轴(-90°~±180°) 不可能出现 仅见于室性早搏

长-短周期比较:若经过上述9点比较,尚不能明确诊断,还可通过同一份心电图长.短周期比较法加以鉴别,即偶联前的长RR间期相等或基本相等时,偶联间期短的QRS波群理应出现宽大畸形却反而正常,而偶联间期略长的QRS波群理应出现正常形态却反而呈宽大畸形,则该宽大畸形QRS波群优先考虑为室性早搏。

心房颤动伴一系列快速宽大畸形QRS-T波群的鉴别诊断

心房颤动伴束支阻滞、预激综合征、束支内蝉联现象及室性心动过速的鉴别诊断极其重要,因为它们在治疗和预后上均迥然不同。鉴别要点见下表。

鉴别要点 心房颤动伴束支阻滞 心房颤动伴预激综合征 心房颤动伴束支蝉联 心房颤动伴室性心动过速
心室节律(RR间期) 绝对不规则,极速时可基本规则 同左 同左 基本规则或绝对规则
QRS波群畸形程度与心室率快慢的关系 心室率可快可慢,QRS波群畸形程度与心室率快慢无关 心室率极快,常>180次/min,心室率愈快,QRS波群愈宽大畸形 心室率增快时易出现畸形程度不一致的QRS波群 多数心室率较快,QRS波群畸形程度一致,与心室率快慢无关
V1、V5导联QRS波形特征 多呈完全性右束支或左柬支阻滞图形 常有δ波,符合A型、B型预激波形的特征 V1导联多呈rsR'型,少数可呈左束支阻滞型,V5导联多呈qRs、Rs型 V1导联多呈单相、双相波形,如呈R、QS、qR、QR、Rs、RS型;V5导联呈R、RS、rS、Qs型等
QRS波群时间 一般≥0.12s,但<0.16s 多≥0.16s ≤0.12s 多≥0.12s
QRS波形易变性及其与时相的关系 易变性小,与时相无关 易变性最大,有完全性预激、部分性预激、正常QRS波群3种形态,与时相无关 易变性较大,可呈不同程度柬支阻滞图形,与时相有密切关系 易变性最小,与时相无密切关系
偶联间期 长短不一 长短不一 长短不一,但宽大畸形QRS波群者多短且不固定 多固定,与室性早搏的偶联间期一致
类代偿间期
室性融合波 为同源性融合波 有异源性融合波
心室率减慢后QRS波形 不变 正常和(或)预激波形 正常 可有同形态的室性早搏
无人区电轴(-90°—±180°) 不会出现,但合并右字肥大时除外 不会出现 不会出现 若出现,则可确诊为室性心动过速

临床意义

95%心房颤动发生在器质性心脏病患者,尤其是有严重心肌病变并发心力衰竭的患者。常见于冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、甲状腺功能亢进、心肌病、心肌炎、心包炎、先天性心脏病、预激综合征及原因不明特发性心房颤动等。心房颤动患者的死亡率和致残率为一般人群的2倍,主要与基础心脏病的加重、动脉栓塞及脑卒中有关。因心房失去有效收缩,影响心脏排血功能,一方面易形成附壁血栓脱落后发生动脉栓塞,另一方面心输出量减少使血压降低易加重或诱发心绞痛、心力衰竭等。

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