双束支阻滞、房室交接性逸搏心律合并左束支内文氏现象

患者男性,81岁,临床诊断:冠心病。

双束支阻滞、房室交接性逸搏心律合并左束支内文氏现象

心电图特征

V1-a导联P-P间期0.78~0.82s,P-R间期0.18s,P波与QRS波群呈2:1传导,QRS波群呈RsR'型,时间0.12~0.13s,为完全性右束支阻滞。V1-b、V1-c导联连续记录(定准电压0.5mV),P-P间期0.81s,除R1、R5搏动呈右束支阻滞型及其P-R间期固定为0.18s外,其余搏动的QRS波群呈rS型,其P-R间期均不固定,表明P波与QRS波群无关,R-R间期1.42~1.46s,时间由0.11s→0.12s→0. 16s逐渐增宽,表现为左束支内文氏现象。

精解与讨论

常见的双束支及双分支阻滞心电图表现有以下6种类型:

  • 完全性右束支阻滞伴左前分支阻滞;
  • 完全性右束支阻滞伴左后分支阻滞;
  • 间歇性出现右、左束支阻滞;
  • 间歇性出现左前、左后分支阻滞;
  • 完全性左束支阻滞合并房室传导阻滞型(P-R间期延长、二度Ⅰ型、二度Ⅱ型房室传导阻滞,考虑其阻滞部位发生在右束支内);
  • 一部分完全性右束支阻滞合并房室传导阻滞型(P-R间期延长、二度I型、二度Ⅱ型房室传导阻滞,考虑其阻滞部位发生在左束支内)。

本例V1-a导联在完全性右束支阻滞基础上出现2:1房室传导阻滞,该阻滞部位可能发生在房室结或左束支内,结合V1-b、V1-c导联出现二度或高度房室传导阻滞,提示V1-a导联2:1房室传导阻滞的部位发生在房室结内。

窦性激动下传心室时,诊断束支内文氏现象的前提为:

  • 要求P-P间期规则以排除频率依赖性束支阻滞;
  • 要求P-R间期固定及≥0.12s以排除室性逸搏、室性融合波及预激综合征。束支内文氏现象有3种类型:
  • 直接显示型:QRS波形由正常→不完全性束支阻滞→完全性束支阻滞逐渐演变,周而复始;
  • 不完全性隐匿型:QRS波形表现为不完全性束支阻滞一完全性束支阻滞,周而复始;
  • 完全隐匿型:QRS波群呈完全性束支阻滞型,时间固定不变或逐渐增宽,要诊断该型,需同时存在直接显示型或不完全性隐匿型方可诊断,否则,与一般的完全性束支阻滞无法区别。

本例V1-b、V1-c导联初看酷似高度房室传导阻滞,结合V1-a导联,实际上亦为2:1房室传导阻滞,P波落在左束支阻滞型QRS波群稍前、之中及T波上升肢上均系生理性干扰所致。从梯形图解中可知,R5为窦性激动经左束支下传,R6、R7为不完全性左束支阻滞型,系房室交接性逸搏由右束支下传心室,其左、右束支传导时间互差0.025~0.04s,R8呈完全性左束支阻滞型,为房室交接性逸搏经右束支下传,其左、右束支传导时间互差>0.04s,表明左束支阻滞程度逐渐加重,提示房室交接性逸搏心律合并直接显示型左束支内4:3文氏现象。

本例双束支阻滞系功能性阻滞所致,即由左、右束支传导时间互差>0.04s所致。需与双源性室性逸搏伴室性融合波相鉴别,即V1-c导联的R6为高位室性逸搏,R8为低位室性逸搏,R7为两者的室性融合波,根据QRS波形有规律地重复出现,以房室交接性逸搏心律合并左束支内文氏现象可能性为大。

心电图诊断

  • 窦性心律;
  • 二度房室传导阻滞,房室呈2:1传导;
  • 完全性右束支阻滞;
  • 房室交接性逸搏心律合并直接显示型左束支内4:3文氏现象;
  • 窦性激动与房室交接性逸搏在交接区发生干扰现象酷似高度房室传导阻滞。

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