加速的房室旁道性逸博心律

患者女性,14岁,临床诊断:病毒性心肌炎?

加速的房室旁道性逸博心律心电图精解

心电图特征

Ⅱ、V1、V5导联同步记录,P-P间期0.62~0.66s,P4-Ps间期4.60s,为部分短P-P间期的7倍,P-R间期0.08s,QRS波群落在P波的下降肢上,无PR段,QRS波群时间0.12s,有“δ”波,V1导联呈QS型,起始错折或呈qrS型,V5导联呈R型,提示为完全性B型预激综合征;值得注意的是R5~R9的形态与其他QRS波形完全一致,但其前均未见任何P波,R-R间期0.71~0.80s,频率75~84次/min,应考虑为起源于Kent束的加速的逸搏心律(梯形图A-V行中实线表示房室正道,虚线表示房室旁道)。

精解与讨论

大部分Kent束顺向传导不应期极短≤0.35s,称为快旁道,由心房肌构成,无自律性,传导具有全或无特性,无递减性传导或传导延缓,不存在一度或文氏型阻滞;小部分Kent束不应期相当长,可在0.60~3.0s,称为慢旁道,是由希浦传导组织构成,具有自律性。现已证明,在旁道束纤维内或旁道束插入心房和心室的部位均易产生异位激动,所形成的早搏大多以并行节奏点的性质单个出现,有时亦可形成异位心律;亦可有3相、4相阻滞及超常传导。

本例加速的旁道性逸搏心律应与下列心律失常相鉴别:

  • 加速的房性逸搏心律伴B型预激:若心房异位灶接近旁道束的起始部且优先由旁道束下传心室,而激动传向心房肌受阻,未使心房肌除极产生P'波或所产生P'波振幅极低或与窦性P波相融合形成房性融合波重叠在等电位线上难以分辨,但在Ⅱ、V1、V5三个导联上均未见P'波或房性融合波则难以解释,故可排除。
  • 加速的室性逸搏心律:若心室异位灶接近旁道束插入心室部位时,则两者因QRS波形相似在体表心电图上无法鉴别,若异位灶起源于心室其他部位,则因QRS波形不一而可排除。
  • 加速的房室交接性逸搏或室性逸搏心律伴完全性房室分离:心房由窦性控制,心室由房室交接区或室性异位搏动控制,P波与QRS波群无关呈完全性房室分离,但常规十二导联及Ⅱ、V1、V5导联同步记录时,即使P-P间期不等,其P-R间期始终是固定的,表明P波与QRS波群是相关的,故可排除。

心电图诊断

  • 窦性心律;
  • 高度窦房传导阻滞;
  • 完全性B型预激综合征;
  • 加速的房室旁道性逸搏心律。

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