4相阻滞(慢频率依赖性阻滞)

频率减慢时或较长间歇后出现传导阻滞,称为4相阻滞或慢频率依赖性阻滞。

发生机制

  • 舒张期自动除极速度过快:这是产生4相阻滞最主要的原因。舒张期自动除极速度过快,导致膜电位负值降低,该激动引发的0相上升速度较慢、幅度较小,出现传导速度减慢或中断。
  • 传导组织膜电位普遍降低:心肌缺血、电解质紊乱等因素引起膜电位普遍降低而出现传导延缓或中断。
  • 传导组织反应性降低:在某些药物影响下,同一膜电位水平产生的动作电位0相上升速度减慢、幅度降低,出现传导延缓或中断。

各部位4相阻滞的心电图特征

  • 4相性心房内传导阻滞:窦性频率减慢时,出现“肺型P波”或“二尖瓣型P波”,而窦性频率增快后,出现正常P波,前者不能用房性异位心律或房性融合波来解释,称为4相性右心房内传导阻滞或4相性左心房内传导阻滞。4相性心房内传导阻滞 ▲ 冠心病、病窦综合征患者。上行显示显著的窦性心动过缓(35次/min)、不完全性左心房内传导阻滞;下行系静脉注射阿托品2mg后记录,显示窦性心律不齐、二度Ⅱ型窦房传导阻滞、4相性左心房内传导阻滞;提示上行显著的窦性心动过缓系2:1二度窦房传导阻滞所致,左心房内传导阻滞属4相阻滞。
  • 4相性房窒传导阻滞:

    • 4相性一度房室传导阻滞:理论上应该存在,但诊断较困难。因房窒传导时间在一定心率范围内,随着心率的加陕,其PR间期会相应缩短;随着心率的减慢,其PR间期又会相应延长,若两者PR间期互差≥0.06s,又需要排除房室结内双径路传导窦性心律不齐、房室结内双径路传导貌似4相性一度房室传导阻滞MV1导联连续记录,显示窦性心动过缓、窦性停搏、短暂性心室停搏、一度房室传导阻滞、4相性P-R间期显著延长(考虑房室结慢径路下传)、下级起搏点功能不良、符合双结病的心电图改变(心电图)。此外,尚需排除隐匿性房室交接性激动引起的干扰性PR间期延长。黄宛主编的第五版《临床心电图学》,吴祥主编的《心律失常梯形图解法》所报道2例4相性一度房窒传导阻滞,实为房窒结内双径路传导所致(由慢径路下传)。故笔者认为4相性一度房室传导阻滞的诊断应慎重,只有当心率减慢时或较长间歇后(窦性停搏、二度窦房传导阻滞、早搏后代偿间歇等)出现PR间期延长达0.04~0.06s,可考虑为4相性一度房室传导阻滞。
    • 4相性二度房室传导阻滞:上述两本专著均认为不存在4相性二度房室传导阻滞,但杨钧国等编著的《心律失常的近代概念》认为心率减慢时或较长间歇后出现数次P波下传受阻,可以诊断为4相性二度Ⅱ型房室传导阻滞,笔者同意此观点。短阵性房性心动过速伴3相性左心房内传导阻滞(P'波呈“二尖瓣型P波”特点),有时呈阻滞型、4相性二度房室传导阻滞窦性心律不齐、4相性二度房室传导阻滞、房室交接性逸搏伴非时相性心室内差异性传导(心电图)
    • 4相性三度房室传导阻滞:当心率增快时,保持1:1房室传导;当心率减慢时或较长间歇后连续出现P波下传受阻,表现为4相性阵发性三度房室传导阻滞。
  • 4相性柬支、分支阻滞:指心率减慢时或较长间歇后出现束支、分支阻滞图形,而心率增快后,束支、分支阻滞图形消失。一般以左束支多见,因左束支4相性阻滞的临界周期较右束支短;当心率进一步减慢时,才能表现出4相性右束支阻滞。诊断4相性束支、分支阻滞时必须排除舒张晚期室性早搏、室性融合波、室性逸搏及预激综合征,其心电图诊断标准为:

    • 由窦性心动过缓、窦性停搏、二度窦房传导阻滞、二度房窒传导阻滞、早搏后代偿间歇等较长间歇所诱发;
    • QRS波形呈典型的束支、分支阻滞图形,其前有相关的P波或F波,P(F)-R间期固定且与同导联基本心搏的P(F)-R间期一致,借此排除舒张晚期室性早搏、室性融合波、室性逸搏及预激综合征;
    • 呈束支、分支阻滞图形的QRS波群能按其临界周期重复出现;
    • 基本心搏QRS波形必须正常,即不存在不全性双束支阻滞,且与束支意外性传导无关;
    • 心房颤动长RR间歇后出现典型的束支、分支阻滞图形时,其长间歇必须不固定,借以排除加速的室性逸搏、室性逸搏。
  • 4相性房窒旁道阻滞:心率减慢时或较长间歇后预激波形消失,QRS波形正常,而心率增快后,又出现预激波形。房室旁道4相性阻滞
  • 并行灶周围4相性阻滞:逆偶联间期P'P或R'R间期较长时,主导节律不能侵入并行灶使其节律重整,而P'P或R'R间期较短时,主导节律能侵入并行灶,形成间歇性并行心律,表明并行灶周围由4相阻滞保护。
  • 4相阻滞引起折返性早搏:在较长间歇之后易发生偶联间期固定型室性早搏,其后代偿间歇又为下一次窒性早搏的出现创造了条件,形成室性早搏二联律,这种现象称为二联律法则,这种室性早搏称为继发性窒性早搏。二联律法则的电生理机制可用4相阻滞来解释,浦肯野纤维异位起搏点有自发的舒张期除极,在较长间歇后,膜电位降低到不能产生传导的临界点,而出现单向阻滞及传导延缓,形成心室内折返产生继发性室性早搏,进而形成二联律。
  • 窦房结周围或窦房交接区4相阻滞:当二度窦房传导阻滞引起房性逸搏及其心律出现时,若窦性长PP间期与短PP间期仍呈倍数关系,表明窦房交接区传出阻滞是不完全的,而传人阻滞是完全的(属4相阻滞),此时发生的房性逸搏及其心律均不能逆传侵入窦房结使其节律重整,窦房结仍按原有的节律发放激动。窦房结周围或窦房交接区4相阻滞(心电图)

临床意义

4相阻滞绝大多数为病理性,见于器质性心脏病患者。尤其是原有束支阻滞或双束支阻滞基础上出现4相性二度、三度房室传导阻滞,该房室传导阻滞实际上是由4相性束支阻滞所致,易并发心室停搏而出现阿撕综合征,应及时安装人工起搏器。

鉴别表

4相性束支阻滞与室性异位搏动(加速的室性逸搏、舒张晚期室性早搏、室性逸搏)的鉴别。

鉴别要点 4相性束支阻滞 室性异位搏动
QRS波形 4相性束支阻滞呈典型的完全性束支阻滞网形 室性异位搏动呈类柬支阻滞图形
QRS波群之前无P波及PR间期长短 窦性时必有P波,其PR间期与基本心搏的PR间期一致 无P波或虽有P波,但PR间期较基本心搏的PR间期短0.05s以上
RR周期情况 RR间期为束支阻滞的临界周期,长短不一,多数较短(<1.5s) RR间期为室性异位搏动的基本周期,大多同定,室性逸搏周期较长(>1.5s)

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