3相、4相阻滞并存及阵发性房室传导阻滞

3相合并4相性房室传导阻滞

3相合并4相性房室传导阻滞又称为频率依赖性混合型房室传导阻滞,表现为心率正常时房室传导正常,呈1:1传导;而当心率增快或减慢到一定程度时,则出现房窒传导阻滞。多见于阻滞型房性早搏(3相性阻滞)代偿间歇后的第1个窦性搏动的PR间期延长(0.04~0.06s)或P波下传受阻,甚至连续数个P波下传受阻(4相性房室传导阻滞)。

3相合并4相性房室传导阻滞(心电图)

3相合并4相性束支阻滞

3相合并4相性束支阻滞又称为频率依赖性混合型束支阻滞,表现为心率正常时QRS波形正常,而当心率增快或减慢到一定程度时,则出现束支阻滞图形。有4种心电图表现:

  • 3相性左束支阻滞合并4相性左束支阻滞;
  • 3相性右束支阻滞合并4相性右束支阻滞;
  • 3相性左束支阻滞合并4相性右束支阻滞;
  • 3相性右束支阻滞合并4相性左束支阻滞。

由于左束支4相阻滞的临界周期较右束支短,故4相性左束支阻滞相对多见,而右束支3相阻滞的临界周期较左束支短,故3相性右束支阻滞较多见。因此,在同一份心电图上,3相性右束支阻滞合并4相性左束支阻滞概率较高。

房室传导阻滞合并束支阻滞

3相性房室传导阻滞合并4相性束支阻滞:房性早搏、阵发性房性心动过速及窦性心率增快时所产生的3相性二度房室传导阻滞,其长R-R间期的出现为4相性束支阻滞创造了条件。

4相性房窒传导阻滞合并3相性柬支阻滞:心率增快时或较短间歇后,出现束支阻滞图形,而心率减慢时或较长间歇后,出现房窒传导阻滞。

阵发性房窒传导阻滞

阵发性房窒传导阻滞是指突然发生的连续3个以上窦性P波下传受阻,同时多伴有短暂性心窒停搏(RR间期>3.0s)。根据受阻P波的多少可分为阵发性二度Ⅱ型、高度、三度房室传导阻滞,亦可根据与频率关系,可分为3相性、4相性及与频率无相关性阵发性房室传导阻滞。这里着重讨论阵发性三度房室传导阻滞。

  • 3相性阵发性三度房窒传导阻滞:窦性频率较慢时,房室呈正常的1:1传导,而心率增快后,便连续出现P(P')波下传受阻。至于需要多少个P(P')波连续受阻,方能诊断为阵发性三度房室传导阻滞,各种文献、专著尚未统一定论。一般将2:1、3:1传导定为二度房室传导阻滞,4:1~5:1传导定为高度房室传导阻滞,6:1传导定为几乎完全性房室传导阻滞,故笔者认为≥7:1房室传导,即连续出现6个P(P')波下传受阻,可诊断为阵发性三度房室传导阻滞。其心电图表现,根据阻滞发生部位不同可分为两种类型:

    • 频率较慢时,P波下传的QRS波形正常;而心率增快时,P(P')波便不能下传心室,可能是这些P(P')波在房室交接区产生反复隐匿性传导所形成新的不应期影响后面P(P')波下传;若同时存在隐匿性重整下级逸搏起搏点时,则会出现短暂性心室停搏。
    • 频率较慢时,P波下传的QRS波形呈双束支或不全性三分支阻滞图形;当心率增快到一定程度,使得另一侧束支或分支发生3相性三度阻滞,便形成希氏束以下的阵发性三度房室传导阻滞,此时多伴随心室停搏现象,易发生晕厥。
  • 4相性阵发性三度房室传导阻滞:窦性频率较快时,房室传导正常;而心率减慢时或较长间歇后连续出现6个以上P波下传受阻。其心电图表现有两种类型:

    • 心率较快时,P波下传的QRS波形正常;而心率减慢时,便出现阵发性三度房室传导阻滞,如逸搏的QRS波形也正常,则提示阻滞部位在房室结内,此种情况较少见。
    • 频率较快时,P波下传的QRS波形呈双束支或不全性三分支阻滞图形;当心率减慢到一定程度时,使得另一侧束支或分支发生4相性三度阻滞,便形成希氏束以下的阵发性三度房室传导阻滞,多伴随心室停搏现象,此种情况较多见,且病情凶险。
  • 3相性二度房室传导阻滞诱发4相性阵发性三度房室传导阻滞:阻滞型房性早搏、短阵性房性心动过速代偿间歇后,可诱发4相性阵发性三度房室传导阻滞)。3相性二度房室传导阻滞诱发4相性阵发性三度房室传导阻滞

    ▲ MV1导联连续记录,定准电压0.5mV。显示窦性心动过缓、完全性右柬支阻滞、短阵性房性心动过速伴3相性二度房室传导阻滞诱发4相性阵发性三度房室传导阻滞(很可能是双束支阻滞所致)及短暂性心室停搏。

  • 与频率无相关性阵发性三度房室传导阻滞:窦性频率一致时,突然出现阵发性三度房室传导阻滞。与频率无相关性阵发性三度房室传导阻滞

阵发性三度房室传导阻滞,无论与频率快慢是否相关,其阻滞部位大多发生在希氏束或希氏束以下(束支、分支内)。当出现阵发性三度房室传导阻滞时,往往伴随低位逸搏点冲动形成障碍,不能及时发放冲动而出现较长时间的心室停搏,导致晕厥或阿一斯综合征发作而危及生命,是安装人工起搏器的指征。

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