房室传导阻滞的诊断热点

房室传导延迟(或延缓)和一度房室传导阻滞

有学者认为不应将PR间期延长称为房窒传导阻滞,而称为房窒传导延缓较为妥贴。传统将PR间期≥0.21s(儿童≥0.19s)或超过正常最高值,便称为一度房室传导阻滞。诚然,在正常人群中,有0.65%中年人、1.1%青年人、1.3% 50岁以上中老年人PR间期延长,并不一定意味着房室传导异常。在一般情况下,窦性冲动在房室交接区下传时较原来延长≥0.04~0.05s时,被视为房室交接区存在一度阻滞。既然PR间期正常最高值为0.20s,是否可将PR间期0.21~0.23s称为房室传导延缓,将PR间期≥0.24s称为一度房窒传导阻滞?

房室传导阻滞诊断时需要关注的问题

诊断房室传导阻滞时,除了要关注PR间期延长程度和房室传导比率外,还需要关注能够影Ⅱ向房室传导的其他条件,如心房率、心室率及阻滞部位。

  • 心率相近时,PR间期动态变化较持续性P-R间期延长更有价值:如患者原来PR间期0.13s,风湿活动期或心绞痛发作时,PR间期延长0.04~0.05s(已发生一度房室传导阻滞),但延长后的PR间期为0.17~0.18s,虽属正常范围,但实际上这种动态的PR间期延长,其临床意义更大、更有价值。
  • 跨P波的房室传导:当PR间期显著延长>PP间期时,便出现跨P波的房窒传导,下传心窒的P波称为“跳跃P波”,未能下传的P波则称为“被跳跃P波”,多见于房室结内慢径路传导、生理性或病理性一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞,此时,过度延长的P-R间期将显著缩短心室有效充盈期及二尖瓣返流等而影响心功能,出现P-R间期过度延长综合征,需酌情安装DDD起搏器或射频消融慢径路。
  • 跨R波的房室传导:指发生在QRS波群前的P波越过QRS波群下传心室的房室传导现象(1:2房室传导除外)。当P-R间期显著延长大于房室交接区有效不应期(R-R间期)时,QRS波群之前存在可激动间隙,在该时相发生的窦性激动即可跨R波下传心室。见于房窒结内慢径路传导、生理性或病理性一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞。急性下壁心肌梗死患者小现窦性心动过速、异常O波伴ST-T改变、长P-R间期型一度房室传导阻滞伴跨R波的房室传导(心电图)
  • 关注心房率对房窒传导的影响:

    • 当心房率>135次/min时,所出现的房室传导阻滞,很可能是窦性激动遇及房室结生理性不应期而引起的干扰性阻滞。
    • 当房窒结不应期已有明显病理性延长,但小于PP间期时,正常心率或较慢心率便可掩盖房室传导阻滞;只有在心率增快到一定程度时,才表现出房窒传导阻滞,呈现快频率依赖性房窒传导阻滞。
    • 少数患者在心率增陕时房室传导正常,而心率减慢时才表现出房室传导阻滞,呈现慢频率依赖性房窒传导阻滞。
  • 关注心窒率对房窒传导的影响:见上一节三度房窒传导阻滞鉴别诊断的内容。
  • 关注自主神经对房室传导的影响:房窒结不应期在生理情况下受自主神经影Ⅱ向而波动较大,交感神经兴奋可使不应期缩短,而迷走神经兴奋则使不应期延长出现房窒传导阻滞,如少数患者卧位时或夜间出现房窒传导阻滞,而立位或活动时房窒传导阻滞消失,这样的“房窒传导阻滞”显然没有病理意义。
  • 关注房室传导阻滞的“度”与阻滞部位并重:传统的房窒传导阻滞着重关注“度”及房室传导比率的问题,并被用于代表阻滞的严重程度,但实际上“度”这一概念并不能反映传导障碍的严重性及阻滞部位,而阻滞部位对临床更具重要意义。因此,在诊断房室传导阻滞时,除了诊断“度”及房窒传导比率外,同时应尽可能确定阻滞部位。有条件的最好做希氏束电图检查。
  • 关注呈2:1、3:1传导二度房室传导阻滞的分型:呈2:1、3:1传导的二度房室传导阻滞可由二度I型或Ⅱ型阻滞所致,其中呈3:1传导甚至由B型交替性文氏周期所致(房室交接区上层3:2文氏现象、下层2:1阻滞),两者阻滞部位、预后迥然不同。

阵发性三度房室传导阻滞的诊断问题

  • 基本概念:阵发性三度房窒传导阻滞是指突然发生的持续数秒至数天所有窦性P波均不能下传心窒,且符合三度房室传导阻滞的诊断标准,同时多伴有短暂性心窒停搏现象。
  • 分类:

    • 根据阻滞部位:分为房室结内阻滞、希氏束内阻滞、束支内阻滞。
    • 根据与心率的关系:分为快频率依赖性、慢频率依赖性及非频率依赖性。
    • 根据致病因素:分为功能性阻滞与急性、慢性病因所致的病理性阻滞。
  • 诊断问题:阵发性三度房窒传导阻滞需要多少个窦性P波连续受阻方能诊断,各种文献、专著均无统一定论。一般将2:1、3:1传导定为二度房室传导阻滞,4:1~5:1传导定为高度房室传导阻滞,6:l传导定为几乎完全性房窒传导阻滞,故笔者初步将≥7:1传导,即连续出现6个P波下传受阻,定为阵发性三度房窒传导阻滞。
  • 临床意义:阵发性三度房窒传导阻滞,若阻滞部位发生在房室结内、持续时间短暂、逸搏起搏点位置较高且频率较快者,大多数随病因消除而消失,预后较好;若阻滞部位发生在希氏束、束支、分支内,往往伴随低位逸搏起搏点冲动形成障碍而出现较长时间的心室停搏,导致晕厥或阿,斯综合征发作而危及生命,是安装人工起搏器的指征。

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