房室传导阻滞(AV block)

从心房至心室的激动传导发生障碍(延迟、中断) 的状态。房室传导阻滞(atrioventricular block; AV block)在激动传导障碍中发生频度最高,是临床上重要的心律不齐。如果只说传导阻滞即是指房室传导阻滞。

心脏房室传导阻滞示意图

因为并非所有房室传导阻滞都出现触诊时的脉搏紊乱状态,所以房室传导阻滞是必须依靠心电图才能诊断的心律失常之一。

分类

根据传导障碍的程度,从部分(不完全性)阻滞到完全性阻滞,分为以下3个阶段。

  1. 一度房室传导阻滞(first degree AV block):由于房室传导得以维持,P波与QRS必定呈现1:1的对应关系。但是传导过程需用时间较长,引起PQ间期延长。
  2. 二度房室传导阻滞(second degree AV block):房室传导得到一定程度的维持,但时时中断,发生QRS脱漏。在二度房室传导阻滞,出现P波与QRS数目的不一致。此时使用传导比(conduction) 来表示,即P波数:被传导的QRS数(例如,2:1、3:1阻滞等)。二度房室传导阻滞分两种类型:

    • Mobitz I型(文氏周期;Wenckebach周期):房室传导在每个心搏逐渐延长,直至不能传导下去的状态。数个心搏为一组,阻滞现象呈周期性反复。恢复后的第一次心搏,由于房室传导功能恢复而回到最初的传导时间,表现出该现象的一个周期,称为文氏周期(Wenckebachperiod)。
    • Mobitz II 型:房室传导正常,但突然出现中断。比I型少见。多有器质性心脏病,易转变为三度房室传导阻滞。
  3. 三度房至传导阻滞third degree AV block(完全性房室传导阻滞 complete AV block):房室传导完全中断的状态。心室与心房兴奋完全无关系,由房室交界区以下的下位起搏点的自律性而兴奋。

一度房室传导阻滞

房室传导时间比正常时延长的状态,并不一定形成心动过缓。传导延迟发生的部位多在希氏束以上。

诊断标准

  • PR(PQ)间期:比正常(0.12~0.20s)值延长而>0.20s。
  • QRS:P波后一定有QRS出现,不发生脱漏。形状也正常。不形成心律不齐,心率也不减少。

62岁男性房室传导阻滞

临床意义

原因

心脏疾病(心肌梗死及其他缺血性心脏疾病、髙血压、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病),心脏结节病,心肌淀粉样变性,药物(洋地黄和奎尼丁等抗心律失常药物、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、三环类抗抑郁药等)影响等。

健康人(老人,迷走神经紧张状态)。

治疗

  • 如果心率正常则无需治疗,应仔细检查原因,观察其过程。
  • 如果出现高度心动过缓,则按照该病治疗原则处理。
  • 注意病情向髙度阻滞方面发展。

二度房室传导阻滞(不完全性房室传导阻滞incomplete AV block)

Ⅰ型(Mobitz Ⅰ型,文氏型)

房室传导时间逐渐延长,直至一个QRS脱漏。其后的第一次心搏,由于房室传导功能恢复而回到最初的传导时间。

因为一般该现象反复出现,所以称之为文氏周期(Wenckebach period)。

QRS脱漏
逸搏(补充收缩)

诊断标准

  1. PR间期:逐渐延长。
  2. RR间期:PR间期逐渐延长,另一方面RR间期逐渐缩短。
  3. P波:不伴有QRS的P波。
  4. QRS:在数个心搏后出现一次脱漏,P波数比QRS数为多。
  5. 逸搏(补充收缩):阻滞发生后的间歇如果较长,会出现逸搏。

鉴别诊断

  • 三度房室传导阻滞:P波与QRS的出现相互间毫无关系(PP间期与RR间期以各自的节律独立出现)。PP间期<RR间期。
  • 二度Ⅱ型房室传导阻滞:PR间期在正常范围且恒定。突然发生QRS脱漏。

临床意义

  • 与一度房室传导阻滞相同,一般阻滞多发生在希氏束以上的部位。
  • 如果心率在正常范围,无自觉症状,则无需治疗。
  • 与二度Ⅱ型相比预后良好,很少发生阿-斯综合征。
  • 如果心动过缓倾向严重,可给予异丙肾上腺素、阿托品等治疗观察。

Ⅱ型(Mobitz Ⅱ型)

与Ⅰ型很近似,但面向心室的传导在房室节被有规律地(隔1次、隔2次、隔3次等)阻滞。有时阻滞也并没有规律。

从心房向心室的兴奋传导时时突然中断的状态。

比Ⅰ型少见。常因器质性心脏病而发生,因易于转变为三度房室传导阻滞,是一种需 要注意的心律失常。

发生阻滞的部位多在希氏束以下。

诊断标准

  1. PR间期:被传导的PR间期恒定,并且一般在正常范围内。
  2. P波:突然出现不伴有QRS的P波。

鉴别诊断

  1. 二度Ⅰ型房室传导阻滞:PR间期每个心搏逐渐延长,QRS脱漏。
  2. 三度房室传导阻滞:P波与QRS以各自的节律出现。RR间期长于PP间期。

临床意义

原因:可见于大部分心脏疾病,以及一些药物(洋地黄、奎尼丁、缓脉灵、丙吡胺等抗心律失常药物)过量使用时。一般在健康人不应见到。

治疗:因阻滞多发生在希氏束以下的部位,容易发生阿-斯综合征。对于有重度眩晕、意识丧失症状的患者也应考虑安装心脏起搏器。

二度Ⅱ型房室传导阻滞心电图
2:1房室传导阻滞心电图

三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞complete AV block)

心房与心室的传导处于完全阻断的状态。心室由房室交界区以下的下位起搏点的自律性而兴奋,是一种与心房兴奋无关的兴奋状态。

三度房室传导阻滞时,于末梢脉搏触诊所及的仅是心室的兴奋,能触诊到很明显的缓慢脉搏,但触诊不到心律不齐。

诊断标准

  1. P波:按一定的间隔(PP间期)出现,与QRS毫无关系。
  2. PR间期:不定。
  3. RR间期:恒定,比PP间期长。
  4. QRS :根据QRS的形状,分为两类。
    • QRS的形状、宽度正常:阻滞发生在希氏束以上部位。为房室交界区性节律, 心率为40~50次/分。
    • QRS增宽:阻滞发生在希氏束以下部位。此时的节律为心室固有节律 (idioventricular rhythm),心率在40次/分以下。

鉴别诊断:房室脱节:PP间期比RR间期长。二度房室传导阻滞:尚有PR的关联,RR间期不恒定。

临床意义

原因

  • 与QRS形状、宽度接近正常的病例相比较,QRS形状和宽度异常者可能会突然发生心室颤动,须加以注意。
  • 容易发生阿-斯综合征。
  • 可因心脏疾病(冠心病、心肌病、心肌炎),心肌淀粉样变性,心脏结节病或药物(洋地黄、奎尼丁、β受体阻滞剂等)影响而发生。
  • QRS增宽、变形的病例心动过缓倾向明显,危险性大。

治疗

  • 在能够维持充分的心输出量的心率下,QRS形状、宽度接近正常且无自觉症状者,无需治疗,可观察其过程。
  • 有重度眩晕,出现行动不稳等症状,发生阿-斯综合征的患者适于安装心脏起搏器。

心电图

房室传导阻滞的类型与特征表

类型   心  搏   PR间期 节律
一度 全下传 延长(0.20s以上) 整齐
一度房室传导阻滞心电图
二度Ⅰ型(文氏周期) 时时阻滞 逐渐延长 不齐
二度Ⅰ型房室传导阻滞心电图
二度Ⅱ型 时时阻滞 QRS得以传导的心搏恒定;对应于2个P波(2:1)、3个P波(3:1)或数个P波,QRS脱漏一个 不齐
二度Ⅱ型房室传导阻滞心电图
三度 不下传 不定,P波与QRS无关联 QRS整齐,P波整齐,两者无关联
三度房室传导阻滞心电图

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/heart/ecg/qsecg/xlsc/bradyarrhythmia/87.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学